سلامت نیوز:غلامرضا قدمی کارشناس پرستاری طی نامه ای به روسای قوای مجریه ، قضائیه و مقننه جمهوری اسلامی ایران با بیان اینکه :«در یک گام از طرح تحول سلامت به بهانه کاهش پرداختی از جیب مردم و برای ماندگاری پزشکان در بخش دولتی ، به یک باره کتاب تعرفه پزشکی عوض شد و به دستگاه های اجرایی کشور ابلاغ گردید بدون آنکه هزینه های ناشی از آن در بودجه سالهای بعد دیده شود و البته در بودجه همان سال نیز دیده نشده بود و پرداختهای ناشی از آن از محل درصدی از آزادسازی قیمت حامل های انرژی که جهت هدفمندی توزیع در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته بود و همچنین یک درصد مالیات بر ارزش افزوده تامین گردید اما ببینیم که این تصمیم ناگهانی دولت ، چه تبعات اقتصادی داشته است.».خاطر نشان کرد :« لذا اکنون که مشاهده گردید سران محترم قوای سه گانه ، برای ساماندهی به مصرف بنزین و رساندن کمک به اقشار آسیب پذیر در وضعیت جنگ اقتصادی ناجوانمردانه دشمنان علیه کشورمان ، تصمیمی گرفتند که تبعات سنگینی برای کشور داشت ، بنده خود را مکلف دیدم که چنین هدر رفتی از منابع مالی کشور را تشریح و به اطلاع شما برسانم ، در چنین شرایطی اولین و فوری ترین گام می تواند بازگرداندن کتاب تعرفه ها به وضعیت قبلی باشد و اطمینان داشته باشید که بازگرداندن درآمد 300 میلیونی به 100 میلیون ، برای کسی مشکلی ایجاد نمی نماید بلکه گره از کار بسیاری از مردمانی خواهد گشود که دولت اکنون قصد کمک معیشتی به ایشان را دارد و بعد می توان نسبت به تعیین کمیته کارشناسی و اصلاح روش پرداخت در نظام سلامت کشور اقدام نمود .»

به گزارش سلامت نیوز در این نامه آمده است : این نامه سرگشاده از طرف یک نفر از مجموعه 83 میلیونی جمهوری اسلامی ایران و به سبب درک موقعیت کنونی کشور و به منزله پیشنهادی دلسوزانه به محضر بزرگواران ، نگاشته می شود.

تصمیم اخیر شورای اقتصادی سران قوا مبنی بر افزایش نرخ و سهمیه بندی توزیع بنزین و توزیع عایدات آن بین دهکهای درآمدی آسیب پذیر ، موضوعی بود که چند وقتی کشور درگیر اجرا و تبعات آن می باشد ، این موضوع که بنا بر فرمایش مقام معظم رهبری ، کارشناسی آن توسط بزرگواران شورا انجام شده است بعنوان یک اصل می تواند پذیرفته باشد و آن جلوگیری از هدر رفت سرمایه های ملی می باشد که البته به نظر میرسد در شرایط فعلی کشور ، صرفه جویی های ریالی و ارزی حاصل از آن بیشتر مد نظر بوده باشد لذا اینجانب در این نوشتار ، توجه شریفتان را به موضوعی دیگر جلب می نمایم که می تواند با تصمیم به موقع شورای اقتصادی سران قوا ، هم باعث جلوگیری از هدررفت منابع مالی بیت المال باشد و هم باعث افزایش بهره مندی فوری قشر آسیب پذیر از مزایای مادی آن.

قطعا آگاه هستید که در جریان یکی از گامهای اصلی طرح تحول ، کتاب تعرفه های نسبی خدمات درمانی در کشور موسوم به کتاب کالیفرنیا ، دستخوش تغییرات قابل توجه قرار گرفت که با تصویب آن در هیات وزیران و ابلاغ برای اجرا ، بار مالی قابل توجهی به بخش دولتی و همزمان به مردم و قشر آسیب پذیر تحمیل گردید که در ادامه به تشریح و اثبات این ادعا پرداخته خواهد شد.

از اوایل دهه هفتاد ، دریافتی پزشکان شاغل در بیمارستانها که تا آن زمان بر مبنای حقوق ماهیانه و مانند سایر پرسنل بود به نظام کیس متد یا همان کارمزدی تغییر یافت که البته در بخش دولتی این پرداختها علاوه بر حقوق ماهیانه می باشد که این روش نیز در هیچ کشوری نمونه مشابه ندارد .

[quote-left] روز به روز بر مطالبات طرف قراردادها از شرکت های بیمه افزوده گردید که فقط در سال گذشته در یک فقره ، سازمان بیمه سلامت ایرانیان برای جبران کسری ها و پرداخت بدهی مراکز دولتی و خصوصی ، مجبور به استفاده از منابع صندوق توسعه ملی با اذن مقام معظم رهبری شدند که ایشان بارها از این روش اظهار نارضایتی کرده اند و آن را سیاست اشتباه و خلاف قانون میدانند. [/quote-left]

بر این اساس برای مقایسه تعرفه خدمات درمانی و برقراری نسبت دستمزدی بین آنها از این کتاب استفاده گردید که برای هر خدمت مضربی از عددی ثابت (K) در نظر گرفته شد که مبلغ این عدد ثابت نیز هر ساله با نظر مشورتی سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت تعیین می شود ، برای مثال برای انجام عمل جراحی آپاندکتومی (برداشتن آپاندیسیت) ، عدد 10 یا 10K در نظر گرفته شده بود ، حالا اگر مبلغ K را 5000 تومان فرض کنیم ، عدد پنجاه هزارتومان بعنوان حق العمل از بیمار یا بیمه ها دریافت می گردید که از این مبلغ حدود 25 هزار تومان به پزشک جراح و 25 هزارتومان به مجموعه پرسنل دخیل در انجام این خدمت و الباقی نیز برای هزینه های جانبی بیمارستان هزینه می گردید.

این روال در حالی بود که در بخش خصوصی اجازه داده شده بود که مبلغ K بیشتر از بخش دولتی محاسبه شود که البته بیمه های درمانی صرفا در سقف تعهدات دولتی آن را تقبل می کردند و چنانچه شخصی به ناچار یا با میل شخصی به بخش خصوصی مراجعه می نمود می بایست تفاوت حاصله را شخصا پرداخت می کرد که البته این تفاوت نیز چشمگیر بود چراکه تفاوت تعرفه بخش خصوصی نسبت به دولتی تا 10 برابر نیز قابل مجوز بود که بنا بر وضعیت بخش خصوصی مربوطه تصمیم گیری می گردید.

حالا اگر یک پزشک همان عمل جراحی آپاندکتومی را در بخش خصوصی انجام میداد ، به جای محاسبه پنجاه هزار تومان ، حداقل یکصدو پنجاه هزارتومان دریافت می نمود که در بیمارستانهای خصوصی به سبب ایجاد جاذبه بیشتر برای جذب پزشکان متخصص ، درصد بیشتری از بخش دولتی را به ایشان پرداخت می کردند و زمان پرداخت نیز نزدیکتر بود مثلا اگر در بخش دولتی همان 25 هزارتومان با 8 ماه تاخیر پرداخت می شد ، در بخش خصوصی بیش از یکصد هزارتومان و با تاخیر دو تا سه ماهه و بعضا بصورت نقد پرداخت می گردید ، طبیعی است که در چنین شرایطی اگر پزشکی بین فعالیت بین دو بخش خصوصی و دولتی مختار بود ، بخش دولتی را انتخاب نمیکرد و آنها که در بخش دولتی مجبور به خدمت بودند نیز انگیزه خدمت نداشتند لذا پدیده هایی از قبلی دریافت وجوه نقد مازاد بر تعرفه در بخش دولتی و به تبع آن در بخش خصوصی (!) و همچنین ارجاع بیماران از بخش دولتی به خصوصی و کاهش زمان خدمت مستخدمان بخش دولتی و فعالیت همزمان در بخش خصوصی شکل گرفته بود که حتی در مجلس نیز پزشکان با لابی های مخصوص خود از شمول قانون منع دوشغله بودن کارکنان دولت معاف شدند که البته یکی از دلایل آن نیز ترس از خالی شدن بخش دولتی بود.

حالا اینکه این نظام پرداخت درست بود یا نادرست که حرفهای زیادی درباره آن می توان زد بحثی است که بنده در این مقاله قصد پرداختن به آن را ندارم که خود ماجرایی است که ورود قوای مقننه و مجریه را میطلبد اما قصه پر غصه ای که باعث فوریت دار شدن این نوشتار به محضر عالیجنابان گردیده بدین شرح است.

در یک گام از طرح تحول سلامت به بهانه کاهش پرداختی از جیب مردم و برای ماندگاری پزشکان در بخش دولتی ، به یک باره کتاب تعرفه پزشکی عوض شد و بعنوان نمونه ارزش نسبی همان عمل آپاندکتومی از 10k به 31k افزایش یافت ، این اتفاق در تاریخ هشتم شهریور 1396 در هیات وزیران تصویب و طی بخشنامه ای با امضای معاون اول ریاست جمهوری ، به دستگاه های اجرایی کشور ابلاغ گردید بدون آنکه هزینه های ناشی از آن در بودجه سالهای بعد دیده شود و البته در بودجه همان سال نیز دیده نشده بود و پرداختهای ناشی از آن از محل درصدی از آزادسازی قیمت حامل های انرژی که جهت هدفمندی توزیع در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته بود و همچنین یک درصد مالیات بر ارزش افزوده تامین گردید اما ببینیم که این تصمیم ناگهانی دولت ، چه تبعات اقتصادی داشته است.

با افزایش بهای خدمات بخش دولتی قاعدتا می بایست پرداختی مردم نیز افزایش داشت چراکه مردم مشمول بیمه در خدمات بستری 10درصد و در خدمات سرپایی 30 درصد پرداختی داشتند لذا برای جلوگیری از نارضایتی مردم و موجّه شدن این تغییرات ، مواردی که مشمول تقبل بیمه ها نبود به اجبار مشمول گردید ، 10 درصد پرداختی بیمه شدگان به 6 درصد کاهش یافت و ضمنا امکان بهره مندی از دفترچه رایگان بیمه سلامت برای همه افراد دارای تابعیت از کشور ، مهیا گردید .

[quote-right] حالا پس از گذشت فقط دو سال از ابلاغ این بخشنامه ، بیمه های رایگان طرح تحول قطع شد اما تعرفه های افزایش یافته بر قرار است ، منابع ذخیره شرکت های بیمه تمام شد و با سرعت به سمت ورشکستگی به پیش می روند اما تعرفه های افزایش یافته برقرار است ، پرداختهای بخش دولتی به سبب تاخیر سازمان بیمه گر در پرداخت که علت آن هم مشخص است با تاخیر بیشتر از قبل مواجه شده و پزشکان متخصص ، درمانگاه و اتاق عمل های بخش دولتی را رها کرده و در بخش خصوصی مشغول می باشند و درآمدشان چندین برابر گذشته است[/quote-right]

واضح است که این روال باعث افزایش پرداختی شرکتهای بیمه می گردید و باید برای جبران آن یا سهم پرداختی بیمه شدگان افزایش می یافت یا از محلی دیگر به وصولی های شرکتهای بیمه افزوده می شد که هیچ یک از این موارد پیش بینی نشد و روز به روز بر مطالبات طرف قراردادها از شرکت های بیمه افزوده گردید که فقط در سال گذشته در یک فقره ، سازمان بیمه سلامت ایرانیان برای جبران کسری ها و پرداخت بدهی مراکز دولتی و خصوصی ، مجبور به استفاده از منابع صندوق توسعه ملی با اذن مقام معظم رهبری شدند که ایشان بارها از این روش اظهار نارضایتی کرده اند و آن را سیاست اشتباه و خلاف قانون میدانند.

حالا باید دید هدف ماندگاری پزشکان در بخش دولتی با اجرای این تصمیم به کجا رسید؟ 

گفتیم که تفاوت تعرفه دستمزد (عدد ریالی K) بین بخش خصوصی و دولتی باعث ترجیح پزشکان به کار در بخش خصوصی بود و در بخش دولتی نیز روال های غیر قانونی در حال شکل گیری بود ، حالا اگر یک تصمیم باعث کاهش این تفاوت می گردید می توانست شرایط را بهبود ببخشد مثلا در بهترین تصمیم اگر بنا بر اصلاح تعرفه ها بود ، تعرفه بخش خصوصی و دولتی یکسان می گردید -که اصولا تفاوت دستمزد در این دو بخش در سایر شغل ها دیده نمی شود و فقط در تعرفه های پزشکی دیده می شود- اما اقدام هیات وزیران در تصویب کتاب جدید تعرفه ها درست برعکس بود ، یعنی در حالت قبلی که در بخش دولتی برای عمل آپاندکتومی 25 هزارتومان و در بخش خصوصی 100 هزارتومان دریافتی پزشک بود ، 75 هزارتومان اختلاف موجود ، باعث کاهش انگیزه بود اما در حالت جدید که در بخش دولتی با محاسبه 31k برای همان عمل جراحی ، 77500 تومان دریافتی پزشک بود ، در بخش خصوصی با در نظر گرفتن صرفا سه برابر نرخ تعرفه دولتی –که تا 10 برابر هم موجود است- عدد 300 هزارتومان دریافت گردید که اختلاف حاصله نیز سه برابر و حدود 232500 تومان گردید ، آیا این اختلاف باعث ماندگاری پزشکان در بخش دولتی و مناطق محروم بود یا خروج ایشان را تشدید کرد؟! و آیا این اختلاف باعث قطع دریافت وجوه مازاد بر تعرفه در بخش دولتی و ارجاع بیماران از بخش دولتی به خصوصی شد یا این رویه را تشدید کرده است؟!

به عبارت دیگر اگر بنا بود هیات وزیران در قالب طرح تحول سلامت تصمیمی بگیرد که باعث افزایش انگیزه پزشک در بخش دولتی باشد ، صرف نظر از راهکارهای بسیار زیادی که بدون هیچ هزینه قابل انجام بود ، اگر بنا بود با صرف هزینه و افزایش تعرفه کاری درست شود ، می بایست میزان تعرفه را صرفا در بخش دولتی و آن هم در مناطقی که از اقبال کمتری برای بهره مندی از خدمات تخصصی پزشکی برخوردار بودند افزایش میداد تا این انگیزه ایجاد شود اما با تغییر کتاب تعرفه ها و اعمال افزایش در تمام بخشهای دولتی و خصوصی ، دقیقا بر عکس عمل گردید و چون پیشنهاد دهندگان این طرح ممکن است خودشان هم در بخش خصوصی فعالیت چشمگیری داشته اند که احتمال آن بسیار زیاد است ، شائبه رانت خواری و استفاده از موقعیت شغلی برای این تصمیم نیز بسیار محتمل است.

حالا پس از گذشت فقط دو سال از ابلاغ این بخشنامه ، بیمه های رایگان طرح تحول قطع شد اما تعرفه های افزایش یافته بر قرار است ، منابع ذخیره شرکت های بیمه تمام شد و با سرعت به سمت ورشکستگی به پیش می روند اما تعرفه های افزایش یافته برقرار است ، پرداختهای بخش دولتی به سبب تاخیر سازمان بیمه گر در پرداخت که علت آن هم مشخص است با تاخیر بیشتر از قبل مواجه شده و پزشکان متخصص ، درمانگاه و اتاق عمل های بخش دولتی را رها کرده و در بخش خصوصی مشغول می باشند و درآمدشان چندین برابر گذشته است ، اکثریت مردم توانایی مراجعه به بخش خصوصی را ندارند و بخش دولتی نیز جوابگوی نیاز ایشان نیست لذا میزان نارضایتی مردم روبه افزایش است ، مردمی که مجبورند علاوه بر تحمل دشمنی دشمنان به جهت اراده خود در حفظ عزت ، حالا تاوان تصمیم های اشتباه مسوولین را نیز بپردازند و سلامتی خود را فدا نمایند. 

برادران عزیز و مسوولین عالی رتبه جمهوری اسلامی ایران

بنده در این مقاله سعی نمودم به زبانی ساده از وضعیت موجود گزارشی ارائه دهم اما چنانچه بخواهیم ابعاد این تصمیم را باز هم کالبد شکافی کنیم ، موارد بسیار است.

[quote-left]قبل از طرح تحول هزینه یک سونوگرافی ساده در بخش دولتی حدود بیست هزارتومان و با بیمه حدود 7 هزارتومان (سرپایی) بود اما امروز مردم با خالی شدن بخش دولتی از اینگونه خدمات مجبور به پرداخت 270هزارتومان بصورت  آزاد در بخش خصوصی برای همین سونوگرافی هستند یعنی اگر یک نفر از اعضای یک خانواده فقط محتاج یک سونوگرافی ساده شود ، کل کمک معیشتی ماهیانه خانوار کفاف همین یک قلم را نمیدهد ، حالا اگر نیازمند خدمات پرهزینه تر باشد که باید زندگی خود را هم حراج نماید.[/quote-left] 

برای نمونه عرض می شود که آن 25 هزارتومان که مثال زده شد ، با تجمیع موارد در طول یک ماه در بخش دولتی با صرف یک وقت حداقلی ، بیش از 20 میلیون تومان و تا چند صد میلیون تومان هم برقرار بود که به یک باره همین مبالغ چند برابر شد ، در بخش خصوصی که دیگر جای خود دارد و دیگر نیازی به گرفتن وجوه مازاد بر تعرفه نیست چون خود تعرفه به صورت قانونی چند برابر می باشد ، حالا یک پزشک متخصص که بدون کارآفرینی و بلکه با افزایش بی رویه اعمال جراحی غیر لازم با ضربه به اقتصاد کشور به درآمدهای چند صد میلیون تومانی در ماه دست پیدا کند ، این پول را کجا و چگونه باید هزینه کند خود ماجرایی دیگر است که شاید گره از افزایش های ناگهانی قیمت برخی اقلام بهادار مانند ارز و سکه و .. را نیز باز نماید ، بنده هنوز متوجه نشده ام کارشناسان اقتصادی که پرداخت مبالغ ناچیز کارانه را باعث تورم می دانند چگونه به این مورد خاص توجهی نداشته اند.

لذا اکنون که مشاهده گردید سران محترم قوای سه گانه ، برای ساماندهی به مصرف بنزین و رساندن کمک به اقشار آسیب پذیر در وضعیت جنگ اقتصادی ناجوانمردانه دشمنان علیه کشورمان ، تصمیمی گرفتند که تبعات سنگینی برای کشور داشت ، بنده خود را مکلف دیدم که چنین هدر رفتی از منابع مالی کشور را تشریح و به اطلاع شما برسانم ، در چنین شرایطی اولین و فوری ترین گام می تواند بازگرداندن کتاب تعرفه ها به وضعیت قبلی باشد و اطمینان داشته باشید که بازگرداندن درآمد 300 میلیونی به 100 میلیون ، برای کسی مشکلی ایجاد نمی نماید بلکه گره از کار بسیاری از مردمانی خواهد گشود که دولت اکنون قصد کمک معیشتی به ایشان را دارد و بعد می توان نسبت به تعیین کمیته کارشناسی و اصلاح روش پرداخت در نظام سلامت کشور اقدام نمود .

برای توصیف اهمیت این تصمیم باید بگویم قبل از طرح تحول هزینه یک سونوگرافی ساده در بخش دولتی حدود بیست هزارتومان و با بیمه حدود 7 هزارتومان (سرپایی) بود و در بخش خصوصی همین سونوگرافی حدود 70 هزارتومان که با بیمه حدود 20 هزارتومان می شد اما امروز مردم با خالی شدن بخش دولتی از اینگونه خدمات مجبور به پرداخت 270هزارتومان بصورت  آزاد در بخش خصوصی برای همین سونوگرافی هستند یعنی اگر یک نفر از اعضای یک خانواده فقط محتاج یک سونوگرافی ساده شود ، کل کمک معیشتی ماهیانه خانوار کفاف همین یک قلم را نمیدهد ، حالا اگر نیازمند خدمات پرهزینه تر باشد که باید زندگی خود را هم حراج نماید.

برادران عزیز ، چنانچه این نوشتار باعث قصد بررسی بیشتر موضوع و اتخاذ تصمیم مناسب در این زمینه گردید ، خواهشمندم اولا شخصا در کمیته های بررسی حضور داشته باشید و ضمنا علاوه بر پزشکان و صاحب منصبان وزارت بهداشت که اکثریت نیز پزشک می باشند ، از اقتصاددانان ، جامعه شناسان و فعالین صنفی غیر پزشکی در زمینه سلامت جامعه نیز در این کمیته استفاده نمایید و بلکه کار بررسی را به گروهی از مشاغل بسپارید که ذینفع ماجرا نباشند ، باشد که تصمیم عاجل در این زمینه ، پایانی باشد بر خروج ماهیانه و بی دلیل میلیاردها تومان از صندوق بیت المال به ضرر محرومین جامعه و به نفع بی انضباطی مالی و ثروت اندوزی و فساد اداری و مالی .