به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه قدس، اواخر سال گذشته بود که وزیر بهداشت از طرح پزشکی خانواده به عنوان یک طرح ناموفق در حوزه سلامت کشور نام برد.
بهرام عین‌اللهی معتقد است این طرح به دلیل درمان‌محوری صرف نتوانست هیچ یک از شاخص‌های بهداشتی را ارتقا دهد و حال آنکه ما رویکرد پیشگیری‌محور در تأمین سلامت خانواده را موجب سلامت جامعه می‌دانیم.
حالا گویا آن‌طور که وزیر و معاون بهداشت وزارت بهداشت خبر داده‌اند مدتی است برنامه سلامت خانواده و نظام ارجاع، جایگزین برنامه پزشکی خانواده شده است؛ طرحی که عده‌ای معتقدند تا حدود زیادی شبیه برنامه پزشکی خانواده است.
صرف‌نظر از دانستن جزئیات طرح جدید، موضوعی که باید به آن اشاره کرد آن است آیا واقعاً آن‌طور که متولیان وزارت بهداشت مدعی‌اند طرح پزشکی خانواده شکست خورده است؟
دکتر سیدعلیرضا مرندی، رئیس فرهنگستان‌علوم‌پزشکی جمهوری‌اسلامی ایران در گفت‌وگو با ما ضمن پاسخ به این پرسش، از تفاوت برنامه پزشکی خانواده و طرح سلامت خانواده هم برایمان گفته است.
گفت‌وگوی مشروح ما را با این استاد ممتاز دانشگاه علوم‌پزشکی شهیدبهشتی بخوانید.
عده‌ای می‌گویند پزشکی خانواده طرحی شکست خورده است، شما هم همین نظر را دارید؟
من این موضوع را نشنیده‌ام. اما اگر واقعاً عنوان شده این برنامه سلامت‌محور و عدالت‌محور شکست خورده است یا از روی غفلت و جهل گفته‌اند و یا از روی عناد.
پیش از انقلاب، در کشور شبکه بهداشتی درمانی نداشتیم. با توجه به اینکه امام(ره) بر رسیدگی به مستضعفان، کوخ‌نشینان، روستاییان، کشاورزان و افرادی که به لحاظ اقتصادی و اجتماعی جزو طبقات پایین جامعه بودند، تأکید داشتند، اوایل انقلاب که معاون بهداشت بودم وقتی به روستاها و مناطق محروم می‌رفتم، متوجه شدم وضعیت این مناطق بسیار تأسفبار است به‌ویژه در حوزه بهداشت.
ابتدای دهه ۶۰ به تعداد کافی پزشک نداشتیم. به عنوان نمونه در استان کردستان حتی یک متخصص زنان (حتی مرد) نداشتیم و در بیشتر استان‌ها هم خبری از متخصص بیهوشی نبود. همه جراحان مغز و اعصاب در تهران بودند و فقط سه جراح مغز و اعصاب در دیگر استان‌ها طبابت می‌کردند. واکسیناسیون به‌درستی انجام نمی‌شد و کودکان زیر ۵سال مثل برگ خزان بر اثر ابتلا به اسهال، دیفتری، کزار، سیاه سرفه، سل، فلج اطفال و سرخک می‌مردند. میزان مرگ و میر کودکان زیر ۵سال ۱۸۷در هزار و مرگ‌ومیر کودکان زیر یک سال ۱۲۰ در هزار در مناطق روستایی و ۱۰۴ در هزار در مناطق شهری بود. آن روزها بیشتر زایمان‌ها توسط قابله‌های محلی انجام می‌شد و میزان مرگ‌ومیر مادران
۲۷۵ در هر ۱۰۰ هزار تولد زنده بود و واقعاً این آمارها بسیار وحشتناک بودند.
بنابراین به فکر افتادم چه باید کرد. شبکه بهداشتی درمانی را که پیش از انقلاب به صورت نمونه در منطقه چنقرانلو آذربایجان غربی اجرا شده و جواب داده بود با تغییراتی در روستاهای سراسر کشور اجرا کردیم. اما از آنجا که امکانات مالی و نیروی انسانی کافی نداشتیم ابتدا دختران و پسران ساکن روستاها را که مدرک پنجم ابتدایی داشتند جذب کردیم و پس از دوسال آموزش شبانه‌روزی حین خدمت «بهورزی» از آن‌ها خواستیم مراقبت‌های لازم سلامت مادران، نوزادان، کودکان و به‌طور کلی مردم منطقه را به آن‌ها ارائه دهند و بهورزهای زن و مرد ملزم شدند اگر مردم به آن‌ها مراجعه نکردند، آن‌ها برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی به خانه‌های مردم مراجعه کنند. به این ترتیب خانه‌های بهداشت روستایی و شهری، طراحی و سطح‌بندی شد تا در مناطقی که امکان ارائه مراقبت‌ها و خدمات به صورت مستقیم مقدور بود توسط بهورزان انجام شود و در صورت نیاز به سطح بالاتر، از سوی بهورز به پزشک عمومی ارجاع داده می‌شد و اگر بیمار نیازمند دریافت خدمات تخصصی بود از سوی پزشک عمومی که در واقع همان پزشک خانواده بود به پزشک متخصص و یا در صورت نیاز برای بستری در بیمارستان ارجاع می‌شد و از این طریق کل امکانات سلامت کشور در اختیار همه مردم قرار گرفت به‌طوری که اگر فردی در یکی از روستاها به خدمات تخصصی و یا فوق‌تخصصی دسترسی نداشت، از طریق این شبکه و با کمترین هزینه، دسترسی برای او فراهم می‌شد. حالا به جایی رسیده‌ایم که شاخص مرگ مادران از ۲۷۵ در هر ۱۰۰هزار تولد زنده به ۲۰ در هر ۱۰۰هزار تولد زنده و مرگ ومیر کودکان زیر ۵سال از ۱۸۷ در هزار به ۱۳ در هزار رسیده که این موضوع نشان از موفقیت این برنامه دارد. حالا آن‌هایی که گفته‌اند برنامه پزشکی خانواده طرحی شکست‌خورده است، بیایند بگویند براساس چه شاخصی این برنامه را شکست‌خورده می‌دانند؛ آن هم در شرایطی که سازمان بهداشت جهانی از همان سال‌های نخست ایجاد شبکه بهداشتی درمانی در ایران، این شبکه را یکی از موفق‌ترین ساختارهای بهداشتی درمانی جهان می‌دانست و هنوز نیز به عنوان الگویی جهانی به دیگر کشورها معرفی می‌کند.
چندسال پیش سازمان جهانی بهداشت با دعوت از وزرای علوم و بهداشت کشورهای مختلف از من نیز دعوت کرد تا جزئیات بیشتری از شبکه بهداشتی درمانی و ادغام آموزش و پژوهش علوم سلامت در عرصه مراقبت‌ها و خدمات شبکه بهداشتی درمانی را برای آن‌ها توضیح دهم. وقتی درباره این شبکه و ادغام توضیح دادم؛ آقای دکتر چارلز والتون، رئیس فدراسیون جهانی آموزش پزشکی که در میان حضار نشسته بود، نزد من آمد و خواست متنی را که برای سخنرانی آماده کرده بودم به او بدهم تا به عنوان مقاله در مجله آموزش‌پزشکیِ فدراسیون جهانی چاپ کند. او پس از آن دیدار چند بار به ایران آمد و تا پیش از سال ۲۰۰۰ میلادی بارها در مصاحبه‌های خود اعلام کرد شبکه بهداشتی درمانی و همچنین ادغام آموزش پزشکی در عرصه مراقبت‌ها و خدمات بهداشتی درمانی (شبکه) جمهوری اسلامی باید الگوی همه کشورها برای قرن آینده یعنی قرن ۲۱ باشد.
مسئولان وزارت بهداشت چطور؛ نگاه آن‌ها به برنامه پزشکی خانواده چگونه است؟
چنین اظهارنظرهایی نشان می‌دهد شبکه بهداشتی درمانی که بر مبنای پزشکی خانواده طراحی شده، نه تنها شبکه‌ای موفق و مورد قبول سازمان جهانی بهداشت بوده، بلکه بارها به عنوان الگویی جهانی به دیگر کشورها معرفی شده، به‌طوری که در نوشته‌های بین‌المللی، نام «بهورز» به عنوان یکی از اجزای شبکه بهداشتی درمانی و برنامه پزشکی خانواده آمده است. حالا اینکه شما می‌گویید برخی از مسئولان وزارت بهداشت عنوان کرده‌اند برنامه پزشکی خانواده، طرحی شکست‌خورده است، باور نمی‌کنم هیچ‌کس چنین حرفی زده باشد. ضمناً با صراحت می‌گویم گفته آن‌ها کاملاً غلط است و تأسف می‌خورم برخی این‌قدر ناآگاه هستند و بدون شناخت از تاریخچه و عملکرد جایگاه والای بین‌المللی این برنامه اظهار نظر کرده‌اند.
متأسفانه این ناآگاهی بر کل بدنه وزارت بهداشت حاکم است، به‌طوری که اکنون در این وزارتخانه بسیاری از مشکلات سلامت مردم شناخته شده نیست. بالاخره وزیر، معاون و رئیس دانشگاه علوم پزشکی شدن به یک‌سری ویژگی‌های خاص نیاز دارد و اینکه فقط افراد در یک حوزه پزشکی دانش و تخصص داشته‌باشند کافی نیست؛ چون مشکلات سلامت ۸۶میلیون نفر جمعیت کشور فقط در همان تخصص خانم‌ها و آقایان خلاصه نمی‌شود و در واقع وزیر و معاونان او باید افرادی باشند که بتوانند به همه ابعاد سلامت مردم بیندیشند و برای آن برنامه‌ریزی کنند. اما این مهم در سال‌های اخیر رعایت نشده است.
به اعتقاد من و بسیاری از کارشناسان جهانی، بهورز، پزشکی خانواده - نه پزشک خانواده - و نظام ارجاع، اجزای اصلی شبکه بهداشتی درمانی کشور ماست که سال‌های نخست پس از انقلاب که کشور با کمبود شدید پزشک مواجه بود، پیش رفت و چهار دهه با آنکه بسیاری از وزرای بهداشت دو سه دهه اخیر از آن حمایت نکردند و بخش قابل توجهی از بودجه‌های نظام سلامت را به بخش درمان اختصاص دادند، بسیار کارآمد و موفق عمل کرده است و تحقیقات آقای دکتر حق‌دوست نشان می‌دهد سال‌های نخست راه‌اندازی شبکه بهداشتی درمانی و همچنین ادغام بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، یعنی در دوره وزارت بنده، اوج سال‌های پیشرفت دانش پزشکی در کشور بوده است. اما سه وزیری که پس از من وزیر بهداشت شدند جزو مخالفان ادغام بهداشت و درمان با آموزش پزشکی بودند و بارها مجلس را به حذف شبکه ادغام تشویق کردند که مجلس موافقت نکرد. حتی وزیری که پس از من برای وزارت بهداشت انتخاب شده بود دغدغه این را داشت که بهداشت از درمان پیشی گرفته است و باید صبر کند که درمان به آن برسد. بنابراین اگر بتوان شکستی برای برنامه پزشکی خانواده متصور بود، این است که این برنامه سال‌های نخست اجرا از پیشرفت بسیار خوبی برخوردار بود اما از اواسط دهه ۷۰ به دلیل مخالفت برخی از سیاسیون به کندی پیش رفته‌است؛ وگرنه اکنون باید برنامه پزشکی خانواده ایران در اوج شکوفایی در سطح نظام‌های سلامت دنیا بود.
رهبر معظم انقلاب در زمینه‌های مختلف و ازجمله شبکه بهداشتی درمانی کشور بینشی عمیق‌تر از همه ما دارند و می‌دانند اهمیت شبکه بهداشتی درمانی برای قشر محروم جامعه است بر همین اساس در سیاست‌های کلی سلامت روی شبکه بهداشتی درمانی با محوریت پزشکی خانواده و نیز برنامه ادغام آموزش پزشکی در عرصه ارائه مراقبت‌ها و خدمات سلامت تأکید و بارها به وزرای بهداشت دولت‌های مختلف به‌ویژه وزیر بهداشت فعلی توصیه کرده‌اند به اولویت بهداشت بر درمان توجه داشته باشند. اما از آنجا که اولویت وزرای بهداشت واردات تجهیزات پزشکی گرانقیمت برای خدمت به اقشار متمکن‌تر است، به این مهم که سلامت بیش از ۸۰میلیون نفر جمعیت کشور در گرو آن است، توجهی نداشته‌اند.
براساس تحقیقاتی که در انگلیس و استرالیا انجام شده، پزشکی پیشرفته و تجهیزات پزشکی مدرن کمتر از ۴درصد در افزایش امید به زندگی و کاهش مرگ‌ومیر تأثیرگذار است و تغذیه و بهداشت سهمی بیش از ۹۶درصد دارند؛ این نشان‌دهنده اهمیت بهداشت و اولویت آن بر درمان است.
آیا طرح سلامت خانواده می‌تواند جایگزین مناسبی برای برنامه پزشکی خانواده باشد؟
سلامت خانواده جزئی از برنامه پزشکی خانواده است، اما اینکه چرا در تلاش هستند ارکان دیگر برنامه پزشکی خانواده را کنار بگذارند مشخص نیست. با وجود این نه تنها فرهنگستان‌علوم‌پزشکی، بلکه سازمان‌نظام‌پزشکی و اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز بر اجرای برنامه پزشکی‌خانواده تأکید دارند و طرح سلامت خانواده را اصلاً جایگزین مناسبی برای این برنامه نمی‌دانند.
با این حال من شنیده‌ام این روزها مسئولان در تلاش‌اند تا جایی که می‌توانند در اسناد و مدارک حال و گذشته، نام شبکه بهداشتی درمانی و پزشکی‌خانواده را به سلامت خانواده و ارجاع تغییر دهند؛ من این کار مسئولان را ناآگاهی آن‌ها از اهمیت برنامه شبکه بهداشتی درمانی و پزشکی خانواده و نظام ارجاع می‌دانم. البته نمی‌توانم بگویم مسئولان این امور خائن هستند، اما از آنجا که درک مدیریت آن‌ها غلط است، بی‌تردید در حوزه مدیریت نظام سلامت
جاهل هستند.
اصلاً با توجه به اینکه برنامه پزشکی خانواده چند سالی در استان‌های فارس و مازندران به صورت آزمایشی اجرا شد، چه نقاط ضعفی در اجرا داشت که نتوانست آن‌طور که باید، جامعه هدف را از مزیت‌های برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بهره‌مند کند؟
به اعتقاد من، مسئولان این دو دانشگاه اعتقاد عمیقی به اجرای برنامه پزشکی‌خانواده نداشتند، به همین دلیل آن‌طور که باید از این برنامه حمایت نکردند و کار را سلیقه‌ای پیش بردند. درحالی که اگر اجرای این برنامه به افرادی معتقد سپرده می‌شد، به‌طور حتم خروجی بهتری داشت. در واقع وزارتخانه در انتخاب آن‌ها اشتباه کرده بود و حالا مسئولان این دو دانشگاه باید پاسخ دهند که نقاط ضعف اجرای این برنامه چه بوده است.
اما به‌طور کلی در کشور ما مسائلی که به پیشگیری، بهداشت و ارتقای سلامت ارتباط دارد، جایگاه بالایی در اذهان ندارد که البته علت این نگرش، ما پزشکان هستیم. من چه آن زمانی که دانشجو بودم و چه حالا که استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی هستم، هرچه می‌شنوم درباره درمان است، چرا که کمپانی‌های چندملیتی داروسازی و تجهیزات پزشکی دنیا هر روز در حال تولید و عرضه داروهای جدید و تجهیزات پزشکی مدرن به بازارهای جهانی هستند و با روش‌های مختلف تلاش می‌کنند این داروها و تجهیزات پزشکی را به فروش برسانند. به‌طوری که بیشتر اعضای هیئت تحریریه و دبیران مجله‌های پزشکی هم یا به‌طور رسمی حقوق‌بگیر این کمپانی‌ها هستند و یا با دریافت مبالغ بسیار زیاد برای فروش بیشتر داروها و تجهیزات پزشکی این کمپانی‌ها مقاله می‌نویسند. حتی برخی از نویسندگان کتاب اصول پزشکی هاریسون نیز حقوق‌بگیر همین کمپانی‌ها بودند. به همین دلیل مرحوم دکتر زرگر در همان مدت کوتاه دوره وزارت خود که من معاون ایشان بودم با اجرای طرح ژنریک، کار بسیار ارزشمند و انقلابی انجام داد و در نسخه‌نویسی، به‌جای نام تجاری داروها نام ژنریک آن‌ها را اجباری کرد و در نتیجه برای سال‌ها در نسخه‌ها به‌جای نام تجاری داروها از نام ژنریک آن‌ها استفاده می‌شد. اما پس از چند سال با فشار این کمپانی‌های چندملیتی و بی‌توجهی وزارتخانه به اهمیت این موضوع و یا به دلیل تعارض منافع مسئولان وقت، متأسفانه دوباره به حالت گذشته برگشتیم.
به اعتقاد من، جهل مهم‌ترین دلیل موفق نشدن در هر کاری است. البته منظورم از جهل، جهل مطلق نیست. به‌عنوان نمونه ممکن است من فوق‌تخصص خیلی خوبی باشم اما وزیر، رئیس‌دانشگاه و یا مدیر خوبی نباشم.
بیشتر وزرای بهداشت پیش از آنکه به مجلس بروند با من مشورت کردند، اما با چند جلسه مشورت که کسی وزیر خوب یا حتی مدیر نمی‌شود. همان وزرای محترمی که پیش از حضور در مجلس با من مشورت کرده بودند، پس از گرفتن رأی اعتماد از مجلس، اکثراً با من تماس گرفته و می‌گفتند همه حرف‌هایی که شما عنوان کردید را در مجلس گفتم و رأی آوردم. من به آنان عرض می‌کردم این نکات را به شما گفتم که عمل کنید نه اینکه فقط بگویید. وزیر محترم کنونی پیش از اینکه وزیر شود، رئیس انجمن آموزش پزشکی و از حامیان جدی شبکه و ادغام بود. اما مگر ادغام بدون شبکه امکان دارد؟ بنابراین کم‌توجهی و مشورت نکردن در انتخاب وزیران اتفاق رایجی است که از انتخاب خود بنده و پس از آن، بارها در کشور تکرار شده است.
هنگامی که شهید رئیسی می‌خواستند وزیر بهداشت به مجلس معرفی کنند، رئیس ستادشان با من تماس گرفت و از طرف آقای رئیسی خواست فردی را به عنوان گزینه وزیر بهداشت معرفی کنم. من فردی را که مناسب این وزارتخانه در جمهوری اسلامی بود معرفی کردم، اما رئیس ستاد از او خوشش نمی‌آمد. به او گفتم شما نباید قبول کنید، شما فقط باید پیشنهاد من را به آقای رئیسی منتقل کنید. او با اصرار خواست فرد دیگری را معرفی کنم که بنده امتناع کردم. به همین ترتیب پیش رفت و ویژگی‌هایی را هم که در جلسات مشورتی فرهنگستان علوم پزشکی با دقت تهیه و ارسال شده بود، نادیده گرفتند.
بنده و دوستان دیگر ممکن است در تخصص خودمان فرد توانمندی باشیم اما به عنوان وزیر بهداشت تسلطی بر کار نداشته باشیم. در گذشته هم از انتخاب شخص بنده و بسیاری از وزرای دیگر با وجود آنکه به عنوان پزشک، متخصص و یا فوق تخصص توانمندی بودیم، اما گزینه مناسبی برای اداره این وزارتخانه نبودیم.
تفاوت برنامه‌پزشکی‌خانواده و طرح سلامت‌خانواده چیست؟
اگر بخواهم پاسخ شما را در یک کلمه بدهم، تفاوت برنامه‌پزشکی‌خانواده با طرح‌سلامت‌خانواده مانند تفاوت «مار کشیدن» با «مار نوشتن» است. یعنی وقتی به فارسی بنویسید «مار» افراد بی‌سواد نمی‌توانند آن را بخوانند، اما وقتی تصویر «مار» را بکشید افراد بی‌سواد، بهتر از افراد باسواد متوجه می‌شوند. بنابراین، کشیدن «مار» گول زدن مردم است و آموزش سواد به مردم نیست.
تفاوت برنامه‌پزشکی‌خانواده با طرح‌سلامت‌خانواده هم به همین صورت است، زیرا سلامت خانواده جزئی از برنامه‌پزشکی‌خانواده است. اما در برنامه‌پزشکی‌خانواده علاوه بر سلامت خانواده، برنامه‌های مهم دیگری مانند بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای، بهداشت آب، آلودگی هوا، آموزش بهداشت، همکاری‌های بین‌بخشی، بیماری‌های غیرواگیر و نظام ارجاع نیز مطرح است. درحالی‌که در برنامه‌سلامت‌خانواده همه این موارد در محاق قرار می‌گیرد و کسی به آن‌ها توجه نمی‌کند.
برنامه‌پزشکی‌خانواده جزئی از شبکه بهداشتی درمانی است که به صورت یک زنجیره از نخستین اقدامات پیشگیرانه ساده محیطی در شبکه، شروع و هرچه پیچیده‌تر می‌شود به سطوح بالاتر ارجاع می‌شود و تا درمان‌های فوق‌تخصصی در بیمارستان‌های فوق‌تخصصی ادامه دارد. در واقع اساس برنامه‌پزشکی‌خانواده اقدامات بهداشتی با محوریت تیم پزشکی خانواده بوده اما برنامه سلامت‌خانواده درمان‌محور است. در برنامه سلامت‌خانواده پزشک عمومی در مطب خود می‌نشیند و ظاهراً مراقب بهداشت، مسئول جمعیت مشخصی می‌شود تا افراد بیمار را به مطب پزشک عمومی هدایت کند و متأسفانه پزشک به مسائل جامع سلامت ورود پیدا نمی‌کند. ولی در شبکه بهداشتی درمانی و برنامه پزشکی‌خانواده، بهورزان، ماماها، پزشکان و... همه جزئی از تیم پزشکی‌خانواده هستند و پزشک، مسئول نظارت بر مسائل مختلف بهداشتی است که در کنار پیشگیری به درمان افراد زیر پوشش هم می‌پردازد.
در یکی از جلسات، این پرسش را مطرح کردم که برنامه سلامت‌خانواده چیست و چه تفاوتی با مراجعه بیماران به مطب پزشکان عمومی دارد. گفتند وزیر بهداشت تصمیم گرفته‌اند نام برنامه «پزشکی خانواده» به برنامه «سلامت خانواده و ارجاع» تغییر کند. درحالی که این فقط یک تغییر نام نیست و تفاوت آن از زمین تا آسمان است؛ چرا بدون بررسی کارشناسانه و مشورت‌های لازم کسی بتواند باوجود نظرات مخالفان (فرهنگستان علوم پزشکی، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و سازمان نظام پزشکی و استادان و صاحبنظران این حوزه) تصمیماتی از این قبیل اتخاذ کند؟ امیدوارم درانتخاب‌های بعدی، مدیریت، اشراف بیشتری بر نظام سلامت داشته باشد.
اگر قرار باشد برنامه پزشکی خانواده در کشور ادامه پیدا کند آیا کمبود فعلی پزشک، امکان اجرای این برنامه را به وزارت بهداشت می‌دهد؟
اوایل انقلاب که شبکه بهداشت درمانی را اجرا کردیم، تعداد پزشکان ما در مقایسه با امروز بسیار کم بود. اما با همان تعداد کم که از دانشگاه‌ها دانش‌آموخته می‌شدند برنامه را پیش بردیم و در دوره‌های سه ماهه، آموزش‌های لازم را در خصوص تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جامعه در حوزه‌های مختلف پیشگیری و درمان به آن‌ها می‌دادیم و به مناطق مورد نظر اعزام می‌کردیم. مشکل امروز ما کمبود پزشک نیست، بلکه بی‌توجهی دولت به تأمین امکانات برای زندگی خانواده پزشکان در مناطق محروم و کم‌برخوردار و بی‌توجهی به وضعیت معاش پزشکان است. متأسفانه دولت از نظر پرداخت دستمزد به پزشکان کم‌لطفی کرده است.
نظر شما