سلامت نیوز: وقتی حرف از «طرح تحول سلامت» به میان می‌آید، صاحب‌نظران چند گروه می‌شوند، از موافقان بگیرید تا مخالفان و آنان که به‌تازگی از این طرح روی‌گردان شده‌اند و دیگر سخنی مبنی بر اعجاز طرح تحول بر زبان نیاورده و اصطلاحا مهر سکوت بر لب زده‌اند.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه رسالت، موافقان، این طرح را یکی از شاخص‌ترین اقدامات دولت قلمداد می‌کنند که برای اقشار کم‌درآمد و فقیر فرصت بهره‌مندی از درمان‌هایی را فراهم کرده که پیش‌تر در دسترس‌شان نبوده، اما آتش مخالفان و منتقدان بسیار تند است، آنان اجرای این طرح را ادامه ماجرای پزشک‌سالاری و ریخت‌وپاش‌هایی می‌دانند که در حوزه سلامت به غایت مرسوم بوده و حتی پای خود را از این مسائل هم فراتر می‌گذارند و گریزی می‌زنند به  افزایش هزینه درمان و شکاف درآمد پزشک و پرستار و هزار و یک مسئله ریز و درشت، مثلا پرداخت‌های معوقه بیمارستان‌ها به پرسنل و پرداخت‌های معوقه بیمه‌ها به پزشکان و بیمارستان‌ها و غیره.

قرار بود بـا اجـرای این طـرح، عـلاوه بـر محافظت مالی از مردم در برابر هزینه‌های سلامت، ارتقـای کیفیت خدمات درمانی در بخش‌های بستری بیمارستان‌های دولتـی مدنظر قرار بگیرد و منابع حاصل از آن بـا تصویب بودجـه ۶۸ هزار میلیارد ریالی از محل درآمد هدفمندی یارانه‌ها، ۲۰هزارمیلیارد ریال از محل اعتبارات پزشك خانواده، ۵۹۴۰ میلیارد ریال از محـل اعتبارات کمك به اجرای سیاست‌های جمعیتـی و ۲۸ هزارمیلیارد ریال از محل یك درصد مالیات بر ارزش افزوده بـا مجموعـا ۱۲۱۹۴۰ میلیارد ریال افـزایش بودجـه نســبت بــه سال ۱۳۹۲ تأمین شود.

اهداف این طرح به ترتیب در چهار گام «بهبود دسترسی»، «استطاعت پذیری» و «کیفیت درمان»، «توسعه خـود مراقبتـی »، «واقعـی سـازی تعرفه‌ها» و «تحول در آموزش پزشکی» پیگیری شد. در گام اول با تمرکز بر بخش درمان، کاهش میزان پرداخت بیماران بسـتری در بیمارستان‌های وابسته بـه وزارت بهداشـت؛ کامـل نمـودن پوشـش بیمه در جمعیت فاقد پوشش بیمـه سـلامت؛ حمایت از مانـدگاری پزشکان در منـاطق محـروم؛ حضـور پزشـکان متخصـص مقـیم در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت؛ ارتقاء کیفیت معاینـات پزشــکی در بیمارستان‌های دولتــی؛ ارتقــاء کیفیت هتلینــگ در بیمارستان‌های دولتی؛ حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند؛ ترویج زایمان طبیعی و گسترش پوشش خـدمات هـوایی اورژانس کشور در دست اجرا قرار گرفت. هـدف از اجـرای گـام دوم طرح تحول نظام سلامت که با شعار ارتقاء خود مراقبتی آغـاز شـد، ارتقاء سطح بهداشت جامعه از طریق آمـوزش و فرهنگ‌سازی و بازسازی خانه‌های بهداشت بـود. در گـام سـوم، کتـاب ارزش‌های نسبی خدمات سلامت مورد بازبینی قرار گرفت و بـر ضـرورت عـدم دریافت وجوه غیررسمی از بیماران تأکید شد و درنهایت بـا توجـه به وجود مشکلاتی نظیر طولانی بودن دوره‌های دکترای حرفه‌ای، وجـود واحـدهای غیرضروری در طـول دوره تحصـیل، مشـکلات دانشجویان در طول دوره درسی و کارآمد نبـودن آموزش‌ها ، گـام چهارم به تحول در نظام آموزشی علوم پزشکی اختصاص پیدا کرد، درحالی‌که چهار سال از اجرای طرح تحـول سـلامت می‌گذشت و انتظار می‌رفت که اصلاحات ایجادشده توانسته باشد تغییراتی را در شاخص‌های اصــلی نظــام ســلامت شــامل ســلامت، عــدالت و رضایتمندی ذینفعان ایجاد کرده باشد، براین اساس ما در پی آن بودیم تـا نظر خبرگان حوزه سلامت را در مورد نکـات قـوت و ضـعف آن، در قالبی یکپارچه بررسی کرده و تحلیل جامعی بـر داده‌هـای انتشاریافته توسط سازمان‌های رسـمی دست‌اندرکار طـرح، پیرامـون دستاوردها، پیامدها و چالش‌های طرح تحـول نظـام سـلامت ارائـه نماییم.

*پیامدهای مثبت و منفی
یافته‌های ما نشان می‌دهد؛ آثار مثبت چنین طرح عظیمی، در قالب کاهش پرداخت‌های مردمی در بخش بستری دولتی، کاهش تعداد افراد فاقد بیمـه، حفاظت از بیمـاران آسیب‌پذیر، توسعه زایمان طبیعی، ارتقای دارایی‌های مشهود حوزه سلامت و بهبود دسترسی به خدمات تخصصی و آثار منفی طرح در قالب افزایش تقاضای القایی، افزایش کل هزینه‌های درمانی، افزایش بار مراجعات مراکز دولتی، افزایش سهم هزینه‌های سلامت از سبد هزینـه خانوار، افزایش نارضایتی کادرهای درمانی به دنبال بی‌عدالتی در پرداخت‌ها و افزایش اختلالات در زنجیره تأمین دارو تحلیل شـدند.  به‌علاوه عدم انجام مطالعات امکان‌سنجی، عدم وجود منـابع پایدار بـرای ادامـه طـرح، مغـایرت بـا سیاسـت‌های بالادستی، تضـاد منافع در سیاست‌گذاری، اولویت درمان بر پیشگیری، مدیریت ناکارآمد منابع انسانی و پایین بودن اثربخشی سیاست‌ها به‌عنوان چالش‌های اصـلی طـرح مورد شناسایی قرار گرفتند. 

این طرح برای بهبود نظام سلامت ایران از ۱۵ اردیبهشت‌ماه ۱۳۹۳ در دولت یازدهم آغاز به کار کرد. تحول در نظام سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقاء کیفیت خدمات اجرایی شد که به روایت صاحب‌نظران «تمام بار مالی آن بر دوش شرکت‌های تأمین‌کننده تجهیزات پزشکی و دارویی اعم از تولیدکنندگان و واردکنندگان و توزیع‌کنندگان قرار گرفت به‌طوری‌که نه‌تنها مطالبات خود را از مراکز درمانی دریافت نکردند بلکه اکنون نیز آن‌ها پیشنهاد دریافت اوراق قرضه دوساله جهت دریافت مطالبات خود را از طرف دولت شاهد هستند. از طرفی قیمت‌گذاری کالاهای سلامت‌محور که با نرخ ارز آن زمان انجام شده بود بعد از گذشت حدود ۳ سال از طرح و باوجود افزایش ۳۵ درصدی نرخ ارز همچنان بر همان پایه یعنی نرخ ارز هر یورو ۳۹۲۰۰ ریال در سایت موجود بوده و دولت هم تصمیمی برای افزایش یا اصلاح آن به نرخ روز را ندارد.»

از آنجا که اهداف اصلی تمام نظام‌های سـلامت، ارتقـاء سلامت جامعه، مشارکت عادلانه در تأمین منابع و رضایت بیماران است. این نظام‌ها همواره تلاش می‌نمایند تا با افـزایش اهـداف میانی ماننـد افزایش دسترسی و ارتقاء کیفیت و کارایی، شاخص‌های مربوط بـه اهداف عالی خود را بهبود دهند. انتظار می‌رود نتیجه این تلاش‌ها درنهایت، ارتقاء سلامت جامعـه، تأمین و توزیع عادلانه منـابع و کسب رضایت بیمـاران از طریق پاسـخگویی مناسـب بـه نیازهـای پزشکی و غیرپزشکی آن‌ها باشد. نظام‌های سلامت در سراسـر جهان تحت تأثیر چهار نیروی محـرک، دائمـا در پـی اصـلاح خـود هستند. این محرک‌ها که قدرت آن‌ها به‌طور نسـبی از کشـوری بـه کشور دیگر متفاوت است، شامل هزینه‌های فزاینده در مراقبت‌های سلامت، انتظارات فزاینده شهروندان، محدودیت منابع مالی دولت‌ها برای پرداخت هزینه‌های سلامت و تردید نسـبت بـه کـارایی نظـام مستقر در برآورده کردن اهداف نظام سلامت است لذا اصلاحات نظام سلامت در دهه‌های گذشته در کشورهای زیادی بـا وضعیت‌های اقتصادی اجتماعی مختلف به‌منظور سازماندهی و تأمین مـالی نظام سلامت در کنار ارتقای اثربخشی، کارایی و عدالت اجرا گردیده است.

«ناصر مهدی خانی» از کارشناسان و صاحب‌نظران حوزه سلامت که پیرامون این طرح، بررسی‌های گسترده‌ای انجام داده، به تحلیل تحول در نظام سلامت می‌پردازد. او تأکید می‌کند: در ایران پیش از آغاز این طرح، اشـکالات قابـل ملاحظه‌ای در حوزه بهداشت و درمان کشور دیده می‌شد. طبـق داده‌های مرکز آمـار ایران، سـهم مـردم در پرداخـت هزینـه‌هـای مرتبط با خدمات نظام سلامت در سـال ۱۳۸۹ معادل ۵۸.۲ درصد بود که پس از تزریق ۲۰هزار میلیارد ریال مازاد اعتبارات باقیمانده از هدفمندی یارانه‌ها بـه بخـش سلامت این شاخص به ۵۰.۵ درصد در سال ۱۳۹۲ رسیده بود. این در حالی بود که متوسط  این شـاخص در این بـازه زمـانی در جهـان ۱۷.۹ درصد، در خاورمیانه و شـمال آفریقـا ۴۶.۶ درصـد و در کشـورهای منطقه چشم‌انداز ۰/۳۶ درصد گزارش می‌شد.

او در ادامه عنوان می‌کند: بخش قابل‌توجهی از مراکز بیمارسـتانی، همراهـان بیمـاران بـرای خرید برخی از اقلام دارویی یا لوازم پزشکی موردنیاز و انجـام بسـیاری از آزمایشات به خارج از بیمارستان هدایت می‌شدند کـه  این خـود علاوه بر نارضـایتی بیمـاران، منجـر بـه افزایش پرداخـت از جیب بیماران می‌شد. از طرفی از نظر پزشکان مقدار تعرفه‌های خـدمات پایین بود و این امر توجیهی برای اخذ وجوه غیررسمی یا اصطلاحا زیرمیزی از مردم توسط برخی پزشـکان صورت گرفته بود درنهایت، در رتبه‌بندی سازمان سلامت جهان، ایران از نظر شاخص درصد پرداخت از جیب مردم از کل هزینه‌های نظام سلامت در بـین ۱۹۱ کشـور در رتبه ۸۶ قرار گرفته بود.

این صاحب‌نظر با تأکید بر اینکه درنهایت ادامه این طرح با همه منافع و معایبی که داشته، به علت ناپایداری منابع مالی دشوار شده و در واقع افزایش ارزش نسبی خدمات پزشکی که این مورد هـم در رابطه با تعیین ارزش ریالی تعرفه ها و هـم در ارتبـاط بـا تغییر ضرایب محقق گردیده، چنانکه رشد آن در برخی خدمات بستری بـه ۴۶۰ درصد در بخش دولتی و ۸۳۳ درصد در بخش خصوصی رسید. در خدمات سرپایی بخش دولتی در ۹۳ درصد خدمات، روند افزایش ۴ درصـد تـا ۴۷۰۰ درصـدی و در بخـش خصوصـی در ۴۷ درصـد خدمات، روند کاهشی ۱۰ تا ۸۷ درصدی و در ۵۳ درصـد خـدمات روند افزایشی ۸ تـا ۴۶۶ درصدی داشـت . متوسـط افزایش قیمـت تعرفه خدمات سرپایی در بخش دولتـی معـادل ۲.۲.۸ درصـد و در بخش خصوصی ۱۸۵ درصد بوده است. در همین راستا هزینه بیمه‌ها افزایش یافت به‌طوری‌که هزینه‌های کـل سـازمان بیمـه سلامت از ۴۳۵۱۳ میلیارد ریال در سال ۱۳۹۲ با رشد ۹۸ درصدی به ۸۶۰۸۶ میلیارد ریال در سـال ۱۳۹۳ رسـید و همه این‌ها منجر به توقف این طـرح و از دسـت رفـتن دسـتاوردهای مثبت آن گردید.

به گفته مهدی خانی، طرح تحول، علاوه بر تحمیل هزینه‌های بالا، سیستم سلامت را بیش از قبل به سمت درمان محوری هـدایت کرد؛ به‌طوری‌که در مجمـوع شـرایطی حاصـل شـد کـه مجلـس شورای اسلامی برای جبران بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی در چند مرحله مصوب کرد دولت اوراق مرابحه با سود ۱۵ درصد در محل هزینه کرد منتشر کند تا با خرید اوراق  مرابحه توسط مردم، بیمه‌ها بتوانند بدهی خود را پرداخت کنند. نظیر این کار در مورد بدهی بـه شرکت‌های پخش دارویی بـا انتشـار ۲ هـزار میلیارد تومـان اوراق قرضه با سود ۱۶ درصد و در سررسیدهای یک‌ساله و دوساله تکرار شد. از آنجا که ادامه این روند منجر به انباشت بدهی‌های بیمه‌ها و ورشکستگی نظام بیمه‌ای کشور خواهد شـد، لازم اسـت تـا برنامه‌های نظـام سلامت کشـور بـر اسـاس اصـلاح واقعـی سـازوکارها و مدیریت منابع اصلاح گردد.

به گواه مقالات ارائه‌شده، این طرح به‌رغم تمامی مباحثی که مطرح شده، سود سرشاری برای پزشکان داشته و روش پرداخت به پزشکان  بر اساس هر واحد خـدمت و گذشته‌نگر بوده، لذا هر مقـدار کـه تعـداد ویزیت یا اعمال جراحی پزشك بیشتر شده، میزان پرداخـت هـم بـر اساس تعداد بیشتر انجام گرفته و این انگیزه ارائه‌دهنده را برای افزایش درآمد و ایجاد تقاضای القایی حداکثر ساخته، این درحالی‌که اسـت که اسناد بالادستی از جمله قانون برنامه پنجم و سیاست‌های کلـی سلامت، رفتن به سمت پرداخت بر اساس عملکرد و نظـام پرداخـت آینده‌نگر را توصیه می‌کنند از سوی دیگر کمرنـگ بـودن استفاده از راهنماهای بالینی، امکان نظارت بر رفتارهـای درمـانی را تضعیف و زمینه را مستعد ارائه خدمات غیرضروری و یا گران‌قیمت به بیماران می‌نماید؛ لـذا در سـال ۱۳۹۶ در سـومین سـال اجـرای طرح، تدوین راهنماهای بالینی برای ۵۰ داروی پرهزینـه در دسـتور کار قرار گرفت و  درنهایت چـالش اجتماعی طرح تحـول نـاظر بـه اعتراضـات کـادر درمـانی، ناشـی از افزایش فشار کار بـر کـادر پرسـتاری و نارضـایتی ناشـی از تعمیق شکاف درآمدی پزشکان و سایر اعضای کادر درمانی بود. به‌علاوه با به تعویق افتادن پرداخـت درآمـدهای مصـوب شـده بیمارستان‌های مختلف دولتی، بخش‌های رادیولوژی، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و برخی بخش‌های دیگر بارها بر عدم ارائـه خـدمات بـه افـراد تحـت پوشش بیمه تأکید و یا اقدام شد. در ادامه توقعات درآمدی پزشکان، پرستاران و انتظارات به‌حق بیماران که بسـیار بـالا رفت، بـا توجه به عدم امکان تأمین منابع منجر به نارضایتی بخش‌های مذکور گردید.

بر همین اساس مخالفان عنوان می‌کنند، طرح پز عالی جیب خالی دولت امید که بدون پشتوانه قانونی مجلس شورای اسلامی به اجرا رسید حالا در آستانه شکست است و متولیان سعی بر توجیه دلایل شکست طرحی دارند که قرار بود تأمین‌کننده بودجه باشد اما بودجه کشور را بلعید و اکنون به‌جای آنکه باعث تحول سلامت مردم شود خودش چاه ویل سلامت شده است.
در حال حاضر سازمان تأمین اجتماعی بیش از ۴۲ میلیون نفر جمعیت تحت پوشش دارد که برای ارائه خدمات به آن‌ها و تأمین هزینه‌ها با کسری اعتبارات مواجه شده طوری که برای جبران آن مجبور است از بانک وام‌هایی با بهره بالا بگیرد و این در حالی است که دولت نیز حدود ۲۰۰ هزار میلیارد تومان به تأمین اجتماعی بدهکار است. بدهکارهایی از جنس ضربات محکم بر جان تأمین سلامت جان مردم!
کارشناسان بر این باورند، برای طرح عظیمی چون طرح سلامت که پیش‌بینی‌شده بود ۱۰ هزار میلیارد سرمایه تولید کند باید زیرساختی مناسب با درنظر گرفتن منافع مردم ایجاد و نظرات جامعه پرستاری و پزشکی که بیشترین میزان خدمت در بخش سلامت را ارائه می‌دهد بررسی می‌شد. اما متأسفانه این بخش اطلاعی از طرح نداشتند و این طرح بسیار عجولانه در دایره محدود چند نفره وزارت بهداشت بدون پشتوانه کارشناسی و در نظر گرفتن توافقات جمعی سایر گروه‌ها به اجرا رسید، زیرا تصمیم‌گیرنده‌های رأس امور در پی منافع خود بودند، نه سلامت مردم. این مسئله اکنون نیز مشکل اصلی وزارت بهداشت است. بنابراین از ابتدا مشخص بود طرح تحول سلامت نه‌تنها تحولی ندارد که با شکست مواجه می‌شود.

*انگیزه طرح تحول سلامت، سیاسی بود
مهدی اسفندیار، پژوهشگر و کارشناس رادیو سلامت در گفت‌وگو با «رسالت» بیان می‌کند: «کارشناسان مربوطه شکست طرح تحول سلامت را از زمان مطرح‌شدن آن درسال ۹۳، پیش‌بینی کرده بودند زیرا هیچ دلیل محکمی برای موفقیت آن وجود نداشت و با درنظرگرفتن عواملی چون تأمین منابع، پرداخت، قانون مداری و ساماندهی به‌خوبی مشخص می‌شد که این سیستم موفق نخواهد بود. اما فضای رسانه‌ها، طرح را مورد حمایت قراردادند و متولیان تلاش کردند طرح به اجرا درآید. این در حالی است که صاحب‌نظران بسیاری مخالف اجرایی شدن آن بودند.»
او ادامه داد: «در طرح‌های بزرگ امور سلامت یا رفاهی، بی‌شک اولین انگیزه سیاسی است و طرح سلامت هم از این قاعده مستثنا نبود و پایگاه سیاسی آن برخلاف پایگاه فنی که وجود نداشت، نقش پررنگی را به خود می‌گرفت، اگر هم پرسشی در زمینه فنی مطرح می‌شد پاسخ سیاسی داده می‌شد بنابراین کلیات طرح را باید به دولت نسبت داد.»
وی افزود: «یکی از دلایل شکست این طرح، دفترچه‌هایی بود که همانند چک سفید امضاء در اختیار عموم مردم بدون آنکه آزمون وسع صورت گیرد و برنامه‌ریزی انجام شود، قرار گرفت.»

*از دلایل شکست طرح تحول سلامت، دریافت هزینه در مقابل هر خدمت خوب یا بد
او اظهار کرد: «از سایر دلایل شکست این طرح، اجرای سیفور سرویس، یعنی دریافت هزینه در مقابل هر خدمت خوب یا بد بود. پزشکی که عمل جراحی را انجام می‌داد در صورت عدم موفقیت عمل، هزینه عمل و سایر بخش‌ها را دریافت می‌کرد و در صورتی هم که شخص فوت می‌شد، هزینه سردخانه و ماندن در آن هم دریافت می‌شد.»
این پژوهشگر حوزه سلامت ابراز کرد: «بنابراین سیستم پرداخت فی فور سرویس ناکارآمد بود. هرچند که این سیستم در سایر کشورها وجود دارد اما سیستم خود ارجاعی در کنار این سیستم وجود ندارد و تنها منافع آن برای پزشکان و فعالان صنفی مرتبط است. بعدها زمانی که دیدند هزینه‌ها نجومی می‌شود و بیمار از پرداخت آن عاجز است سیستم را به سیستم پلکانی تغییر دادند اما این مانع از هزینه بیمه‌ها نشد و تنها منابع را به بخش‌های دیگر برد.»
وی افزود: «نظام بیمه کهنه و فرسوده با مدیریت بسیار ضعیف خود موجب شد، یک پزشک ارتوپد در رأس نهاد بزرگ اقتصادی مانند تأمین اجتماعی قرار گیرد. درواقع این عملکردهای ضعیف و بی‌تدبیری‌ها که به اتفاق از این طرح حمایت می‌کردند، زمینه شکست آن را نیز ایجاد کرد. طرح تحول سلامت با عنوان نفعی برای مردم ایجاد شد تا سودی به جیب مردم برساند، این طرح به دلیل اینکه دولت از طریق بیمه و تأمین اجتماعی، بانک‌ها و سایر بخش‌ها این هزینه را تأمین می‌کرد در سال‌های اول و دوم موفق عمل کرد.»

*رشد ۲۵ درصدی منابع بخش درمان
او در آخر تصریح کرد: «برآوردها نشان می‌دهد اگر طرح تحول سلامت اجرا نمی‌شد و سالانه منابع بخش درمان ۲۵درصد رشد می‌کرد، می‌توانستند ۱۳ هزار میلیارد تومان کمتر هزینه کنند. بزرگ‌ترین خسارت این طرح به صندوق تأمین اجتماعی بود که مسئول آن‌هم خود سازمان تأمین اجتماعی است زیرا آن‌ها با میل خودشان  طرح را امضا کردند و دلیل این امر هم شاید استقلالی باشد که این بخش ندارد و افراد سیاسی به بخش اقتصادی آن نفوذ پیدا کردند.»