سلامت نیوز:جمعی از پزشکان متخصص بیمارستانهای تابعه دانشگاه های علوم پزشکی طی نامه ای به وزیر بهداشت با بیان اینکه :«خرید خدمت مستلزم تنظیم قرارداد عادلانه بین خریدار خدمت و ارائه دهنده خدمت بصورتی است که در قرارداد عوض و معوض بطور شفاف معلوم باشد و شرایط فسخ برای هر دو طرف بصورت واضح قید گردد و از صورت یک تعهدنامه یکطرفه و مبهم خارج و متضامن حقوق دو طرف باشد.» افزودند :«دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان بیمارستانهای وابسته به دانشگاه ها که بازطراحی حین اجرای برنامه خدمات جامع و همگانی سلامت و کتاب ارزش نسبی خدمات می باشد واجد مولفه هایی است که پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان را به فرایندی غیر شفاف و مبهم تبدیل نموده است»
به گزارش سلامت نیوز متن کامل این نامه در زیر می آید:
بسمه تعالی
وزیر محترم بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ،جناب آقای دکتر سید حسن قاضی زاده هاشمی
با اهدای سلام و تحیات
احتراما این نامه توسط پزشکان متخصص بیمارستانهای وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی تنظیم شده و هدف از آن بیان ایرادات طرحها و دستورالعمل های وزارت بهداشت در اجرای برنامه جامع سلامت و کمک به رفع آنها می باشد.
همانطور که مستحضرید وزارت بهداشت در اجرای ماده ۳۲ برنامه پنجم توسعه و خرید راهبردی خدمات پزشکی طرح هایی را مدون نموده است که بعضا دارای ایرادات حقوقی و محتوایی می باشند که ذیلا به آنها اشاره می شود:
الف - قانون گذار در ماده ۳۲ برنامه پنجم توسعه خرید خدمات را با رعایت ماده (۱۳) قانون مدیریت خدمات كشوری مقرر داشته است نه بنحوی که دولت را به صورت یک کارفرمای بزرگ مطلق درآورد (اصل ۴۳ قانون اساسی) . تبصره ۱ بند دال ماده ۳۲ برنامه پنجم بر موضوع همکاری دلالت دارد و نه اجبار و انقیاد
متاسفانه در تنظیم متن تعهدنامه های "پزشک ماندگار" ، "پزشک مقیم بیمارستان" و "ارتقای کیفیت ویزیت پزشکان" ایرادات حقوقی متعددی وجود دارد ( پیوست )
تحمیل تعهدنامه های (سه گانه) یک طرفه و مبهم که با اجبار و اکراه گرفته می شود و همانند قراردادهای الحاقی اداری یک طرف آن دولت است که شرایط خود را تحمیل می کند و طرف مقابل فاقد قدرت بوده و در شرایط تحمیلی و اجباری قرار می گیرد ، بر خلاف مواد ۱۹۰ ، ۱۹۴ ، ۱۹۹ و ۲۱۶ قانون مدنی بوده و از جهت ممنوعیت کار انتفاعی خارج از ساعات اداری برای غیر مستخدمین رسمی و پیمانی بر خلاف اصل ۲۸ و بند چهارم اصل ۴۳ قانون اساسی مبنی بر رعایت آزادی انتخاب شغل، و عدم اجبار افراد به کاری معین و جلوگیری از بهره کشی از کار دیگری و تبصره دوم بند دال ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم می باشد که مشمولین ممنوعیت کار در بخش خصوصی را صراحتا پزشکان استخدام رسمی و پیمانی و کارکنان ستادی وزارتخانه های بهداشت،درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تأمین اجتماعی وسازمانهای وابسته،هیئت رئیسه دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور،رؤسای بیمارستانها و شبکه های بهداشتی درمانی دانسته است و حتی این ممنوعیت را نیز منوط به پرداخت تعرفه واقعی نموده است.
[quote-left] در تدوین ارزش نسبی خدمات رعایت تعادل نشده بطوریکه برخی خدمات پر کاربرد در رشته های خاص بعلت تحمیل بار مالی سنگین نحوه ارزش گذاری خدمات در سایر رشته ها را تحت تاثیر قرار داده است و برای تعدیل بار مالی آن کسر مالیات پلکانی و کسورات چند مرحله ای بصورت اصلاحیه اضافه شده است. [/quote-left]
با این حال در هنگام اجرا گروه هدف قانون مشمول آن نشده اند ! و وزارت بهداشت فشار را متوجه پزشکانی نموده است که رابطه استخدامی بصورت قید شده در قانون با وزارت بهداشت ندارند . متذکر می گردد در مفاد سند تعهد پزشکان طرحی و متعهد خدمت، ممنوعیت فعالیت انتفاعی خارج از ساعات قانونی کار قید نشده است و به قانون خدمت پزشکان و پیرانپزشکان مصوب ۱۳۷۵ استناد شده که از تبصره یک ماده یازده آن اختیار کار انتفاعی خارج از ساعات اداری مستفاد می گردد.
ب- در تدوین ارزش نسبی خدمات رعایت تعادل نشده بطوریکه برخی خدمات پر کاربرد در رشته های خاص بعلت تحمیل بار مالی سنگین نحوه ارزش گذاری خدمات در سایر رشته ها را تحت تاثیر قرار داده است و برای تعدیل بار مالی آن کسر مالیات پلکانی و کسورات چند مرحله ای بصورت اصلاحیه اضافه شده است.
متاسفانه از رشته های پاراکلینیک کسر جزء فنی دو بار منظور شده ( بار اول در مرحله ارزش گذاری خدمات و جزء فنی و بار دوم طی ماده ۵ دستورالعمل ) که با توجه به سطوح ارزش تعریف شده برای خدمات این رشته ها موجب نزول بیش از پیش پرداخت نهایی متخصصین پاراکلینیک خواهد بود.
ج- خرید خدمت مستلزم تنظیم قرارداد عادلانه بین خریدار خدمت و ارائه دهنده خدمت بصورتی است که در قرارداد عوض و معوض بطور شفاف معلوم باشد و شرایط فسخ برای هر دو طرف بصورت واضح قید گردد و از صورت یک تعهدنامه یکطرفه و مبهم خارج و متضامن حقوق دو طرف باشد.
همچنین تکلیف عدم پرداخت یا دیرکرد در پرداخت و نحوه جبران خسارت و عدول خریدار خدمت از وظایف خود در پرداخت به موقع معلوم شود.
دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان بیمارستانهای وابسته به دانشگاه ها ( زمستان ۹۳) که بازطراحی حین اجرای برنامه خدمات جامع و همگانی سلامت و کتاب ارزش نسبی خدمات می باشد واجد مولفه هایی است که پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان را به فرایندی غیر شفاف و مبهم تبدیل نموده است بطوری که پزشک بعنوان ارائه دهنده خدمت نمی تواند مقدار دریافتی برای هر خدمت را بعلت وابستگی آن به عوامل متغیر محاسبه نماید و برای معاش خود و هزینه های آتی برنامه ریزی نماید.
نقاط اشکال دستورالعمل شامل ماده ٥، تبصره های ١ تا ٣ و ماده ٧ تبصره های ١ تا ٤ و ماده ١٠ تبصره های ٢ و ٤ و ماده ١٥ تبصره ١ می باشند.
پرداخت مبتنی بر عملکرد ( payment on performance ) نوعی افزودن کارانه به سرانه ( تشویقی ) است در حالیکه رویه دستورالعمل زمستان ۹۳اعمال کسورات چند مرحله ای است که برخی از اجزاء آن در اختیار پزشکان نبوده و موجب پرداخت های متفاوت در بیمارستانهای مختلف برای یک خدمت یکسان می گردد و همچنین راه اعمال سلیقه را در جهت تامین منابع مالی بیمارستانها از کارکرد پزشکان باز کرده است. در نهایت دریافتی هر پزشک برای هر خدمت در هر ماه مجهول و متغیر است .
[quote-right] پرداخت مبتنی بر عملکرد نوعی افزودن کارانه به سرانه است در حالیکه برخی از اجزاء آن در اختیار پزشکان نبوده و موجب پرداخت های متفاوت در بیمارستانهای مختلف برای یک خدمت یکسان می گردد و همچنین راه اعمال سلیقه را در جهت تامین منابع مالی بیمارستانها از کارکرد پزشکان باز کرده است.[/quote-right]
بخش قابل توجهی از افزایش ارزش نسبی خدمات پزشکی در کتاب جدید سال ۹۳ که به نام پزشکان رقم خورده در اصل برای تامین هزینه های بیمارستانها و سیستم درمانی اختصاص می یابد.
با توجه به ابهامات مطروحه در نامه شماره ۳۷۸۷۸۱/۹۳ مورخ ۱۲/۱۱/۹۳ سازمان بیمه سلامت و اذعان به عدم پرداخت کدهای تعدیلی برای پزشکان غیر هیات علمی تمام وقت و آزمایشی بودن دستورالعمل و ایرادات موجود در آن ، تحقق عدالت بین رشته ای و خرید خدمت پزشکان به قیمت واقعی که نص صریح ماده ۳۲ برنامه پنجم توسعه می باشد در معرض تردید جدی قرار دارد و باعث ایجاد بی انگیزگی گسترده در تعداد کثیری از پزشکان متخصص شده است.
پیشنهادات:
الف – تعدیل ارزش نسبی خدمات جهت برقراری عدالت بین رشته ای
ب- جایگزینی قراردادهای عادلانه و شفاف بجای تعهدنامه های فعلی و رفع ایرادات حقوقی تعهدنامه های سه گانه "پزشک ماندگار" ، "پزشک مقیم بیمارستان" و "ارتقای کیفیت ویزیت پزشکان" تا پزشکان در صورت عدم تمایل به تاسیس مطب با خاطری آسوده و با انتخاب خود و با رغبت تعهدنامه ها را امضا و وارد طرح های مربوطه شوند.
ج- رعایت حقوق پزشکان از لحاظ اختیار کار انتفاعی خارج از ساعات قانون کار می تواند باعث کاهش بار مالی روی سیستم دولتی و افزایش انگیزه و اشتیاق در متخصصین برای رفتن به اقصی نقاط کشور جهت ارائه خدمات مورد نیاز شود.
د- ماده ۵ و ماده ۱۵ دستورالعمل حذف گردد و برای تمام خدمات یك جزء فنی ویك جزء حرفه ای دركتاب ارزش نسبی تعریف شود و حق پزشك از جزء حرفه ای بطور کامل پرداخت گردد و درآمد بیمارستان از محل جزء فنی تامین شود.
ه - تبیین ضرایب مندرج در کتاب ارزش نسبی برای پرسنل بیمارستانی و ایجاد نرم افزار مناسب و جامع جهت وارد کردن این ضرایب بخصوص در رشته های مادر و در مناطق محروم با سیستم ثبت بسیار ضعیف برای جلوگیری از تضییع حقوق پزشکان و ضرر و زیان متعاقب آن که متوجه مراکز درمانی مربوطه میشود.
و -تبیین ضرایب مندرج در کتاب ارزش نسبی برای مسئولین بیمه جهت جلوگیری از اعمال سلایق مختلف در جهت رد ضرایب ثبت شده در پرونده بیمار و کسورات نابجای متعاقب آن.
با وجود مشکلات اقامت پزشکان متخصص بخش دولتی در مناطق محروم و تحمل کمبودها در محیط کار حرفه ای ، دوری از خانواده و لزوم تردد جاده ای در بسیاری از مناطق تحت خدمت ، متاسفانه وزارت بهداشت با ایجاد محدودیت فعالیت انتفاعی و حق مطب بر خلاف اصل ۴۳ و ۴۴ قانون اساسی از یک طرف باعث انبساط بدنه بخش دولتی و تحمیل بار مالی بیش از پیش به آن شده و از طرفی باعث بی انگیزگی ناشی از طرح های آزمایشی جدید و تحمیل آن به نیروهای متخصص شده است. لذا ما پزشکان متخصص کشور بعنوان خدمت گذاران نظام سلامت ، اعاده حق دایر نمودن مطب و بازنگری در دستورالعمل کتاب ارزش نسبی خدمات را خواستار هستیم . قطعا بازنگری در موارد ذکر شده موجب افزایش انگیزه در متخصصین برای رفتن به اقصی نقاط کشور جهت ارائه خدمات مورد نیاز و افزایش کارایی آنها و خدمت موثر به هموطنان خواهد شد.
خواهشمندیم جهت بررسی اشکالات مطروحه و رفع آنها اقدامات مقتضی را مبذول فرمایید.
با تجدید احترام
پزشکان متخصص بیمارستانهای تابعه دانشگاه های علوم پزشکی
برخی از موارد اشکال در متن تعهدات جدید طرح تحول نظام سلامت به شرح ذیل می باشد :
۱ - استفاده از لفظ تعهدنامه بجای قرارداد بر خلاف مفاد دستورالعمل مربوطه
۲ - عدم شفافیت زمان پایان تعهد در تعهدنامه " پزشک مقیم " و "پزشک ماندگار" بر خلاف ماده ۱۰ قانون کار
۳- واگذاری میزان نهایی دریافتی پزشکان به میزان رضایت مقام مافوق و بیماران که معیار دقیقی نبوده و خطر اعمال سلایق فردی و منطقه ای وجود دارد
۴– عدم رعایت سقف ساعات کار و اضافه کار بر خلاف مواد ۵۷ و ۶۰ قانون کار و ماده ۸۷ قانون مدیریت خدمات کشوری و بند اول و سوم قانون ارتقاء بهره وری کارکنان بالینی نظام سلامت
۵ – عدم قید مستندات قانونی در مورد هر جزء قرارداد و تنها استناد به بخشنامه ها و دستورالعمل ها که ماهیتا متغیر هستند
۶– عدم قید شرایط فسخ و خروج از قرارداد یا ابطال تعهد از طرف پزشکان و عدم تعیین تکلیف عدم پرداخت یا دیرکرد در پرداخت و نحوه جبران خسارت و عدول خریدار خدمت از وظایف خود
۷– ذکر عبارت هیچ ادعایی نخواهم داشت تحت تعهد نامه
۸ – عدم رعایت اصل ۲۹ قانون اساسی در قرارداد و دستورالعمل که در آن اشاره ای به شرایط بازنشستگی ، بیکاری و از کار افتادگی برای پزشکان غیر مستخدم رسمی و پیمانی نشده است
نظر شما