شمار امضاکنندگان کارزار درخواست لغو شروط ضمانت و مبلغ وثیقه برای تعهدنامه دوره دستیاری تا بعدازظهر روز گذشته به 6 هزار و 841 نفر رسید؛ آنها در این کارزار از خودکشی سیامک بهروان در زمستان سال گذشته گفته‌اند؛ پزشکی که رزیدنت روانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی بابل بود اما به دلیل نداشتن دو ضامن رسمی، نه شماره دانشجویی گرفت و نه حقوقی به او دادند. در نهایت هم به دلیل فشارهای بالا، دست به خودکشی زد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از هم میهن، «این پزشک، فشار زیادی را تحمل کرده بود، درحالی‌که به رشته روانپزشکی علاقه زیادی داشت و هدفش کار کردن در بیمارستان روانپزشکی روزبه تهران بود، به او چندین بار از سوی دانشگاه علوم پزشکی بابل نامه داده بودند تا تعهد بدهد و ضامن معرفی کند، آخرین نامه را آذرماه به او دادند و او را از حضور در بخش بیمارستان روانپزشکی یحیی‌نژاد بابل منع کردند، آن هم به دلیل نداشتن ضامن. این فشارها منجر شد تا به زندگی‌اش پایان دهد.»

این روایت متین اسکندری، پزشک عمومی دانشگاه علوم پزشکی بابل و هم‌دانشگاهی سیامک است که روز شنبه برای ثبت‌نام در دوره تخصصی رشته رادیولوژی به دانشگاه رفته بود و به او گفته بودند باید دو ضامن بیاورد و تعهد بدهد. اسکندری اما ضامن ندارد؛ نه او که بسیاری از پزشکان عمومی دیگر مثل هاشم سرمدی که سال گذشته در رزیدنتی رشته بیهوشی پذیرفته شده بودند اما به دلیل نداشتن ضامن، از ادامه تحصیل انصراف دادند.

او سه ماه در بیمارستان مشغول به کار بود؛ بدون شماره دانشجویی و بدون اینکه یک ریال به عنوان حقوق به او بدهند. در نهایت هم آنقدر به او فشار آوردند که تصمیم به انصراف گرفت. امسال دوباره در آزمون شرکت کرده و تخصص داخلی دانشگاه علوم پزشکی ارتش قبول شده اما شرایطش با قبل فرقی نکرده. یکشنبه هفته گذشته ثبت‌نام کرد و هنوز شروط تعهدش مشخص نیست.

اعتراض دستیاران به سختگیری وزارت بهداشت است؛ تعهدمحضری به اندازه کافی آنها را از انصراف باز می‌دارد، وثیقه و دو ضامن دولتی با شرایط سخت برای چیست؟ این موضوعی است که در متن کارزار هم آمده: «وزارت بهداشت به‌رغم وجود دو رأی هیئت عمومی دیوان عدالت اداری مبنی بر اینکه اخذ ضمانت با شرایط خاص و وثیقه با تعیین مبلغ از حدود اختیارات آن وزارت خارج است، همچنان شرایط ویژه‌ای برای ضامنین و وثیقه در این تعهدنامه (ضامن کارمند با سابقه زیر ۲۰ سال خدمت و یا وثیقه ملکی با ارزش میلیاردی) جهت شروع دوره دستیاری تعیین کرده و شروع دوره بدون ارائه تعهدات مذکور را فاقد وجاهت قانونی می‌داند و اغلب دانشگاه‌ها در این زمینه بسیار سختگیرانه عمل می‌کنند؛ در حالی‌که می‌شود با اخذ سفته از خود شخص رزیدنت، ضمانت‌های لازم را حاصل کرد.»

روز شنبه، ۲۴ شهریورماه در واکنش به اعتراضات گسترده رزیدنت‌ها و راه‌اندازی کارزار، معاونت آموزشی وزارت بهداشت در بخشنامه‌ای نوشت: «نظر به زمان ثبت‌نام دستیاران تخصصی رشته‌های مختلف در دانشگاه‌ها و لزوم شروع دوره از اول مهر سال ۱۴۰۳ چنانچه دستیار محترم شرایط سپردن تضامین طبق آیین‌نامه وزارت بهداشت و درمان را به هر صورتی نداشته باشد، دانشگاه مکلف به ثبت‌نام مشروط و معرفی دستیار به بیمارستان محل آموزش است. بدیهی است حداکثر ظرف مدت سه ماه از زمان ثبت‌نام وضعیت تضامین این دستیاران باید در کمیته پیش‌بینی شده در دستورالعمل معاونت حقوقی وزارت متبوع بررسی و در صورت تعیین تکلیف نکردن به کمیسیون عالی تعهدات وزارت بهداشت ارجاع شود.»

رزیدنت‌های بدون ضامن چه کنند؟

آنهایی که ضامن ندارند و ناچار به ادامه تحصیل‌اند، یا دست به دامان اقوام و دوستان‌شان می‌شوند یا ضامن می‌خرند. اوایل همین هفته یکی از پزشکان عمومی درباره بازار سیاه ضامن‌فروشی برای دستیاران گفته بود. به گفته او، برخی از کارمندان دولتی با گرفتن مبالغی بین ۵ تا ۱۲ میلیون تومان و سفته‌های سنگین از پزشکان، ضامن آنها برای تحصیل می‌شوند. دانشجویان دوره تخصص هم از جزئیات ضامن‌فروشی باخبرند. آنها زمانی‌که پذیرش می‌شوند، در گروه‌های مربوطه، با آگهی‌های فراوانی در این زمینه روبه‌رو می‌شوند.

به گفته یکی از آنها، برخی از این افراد، از شهرهای دیگر می‌آیند، آنها برای هر شهر نرخ مشخصی دارند، هزینه بلیت رفت و برگشت با هواپیما هم با متقاضی است: «به ما گفتند تهران ۱۰ میلیون تومان، مشهد ۱۵ میلیون تومان.»

این را یکی از رزیدنت‌ها می‌گوید. هر چقدر به تاریخ پایان ثبت‌نام نزدیک شوند، قیمت‌ها هم بالاتر می‌رود. در کنار این هزینه اما از چند نفر هم سفته می‌گیرند و یا سندی را برای گرو مطالبه می‌کنند. متین اسکندری، پزشک عمومی می‌گوید که یکی از همین ضامن‌ها درخواست چک و سفته از پدر و مادر و خواهر و برادر رزیدنت کرده بود، حتی به خودش گفته بودند که باید تعهد بگیرند: «امیدواریم وزیر بهداشت جدید این مشکل را حل کند.»

احمد ولی‌پور، رئیس انجمن پزشکان عمومی است و می‌گوید که ضامن‌فروشی در شبکه‌های اجتماعی تشکیل شده و نرخ‌گذاری می‌کنند. آنها ده‌ها میلیون تومان برای فروش ضامن می‌دهند و هر بار هم قیمت‌شان بالاتر می‌رود.

به رزیدنت‌ها گفته‌اند بدون داشتن تعهد و ضامن، قبولی دستیاری وجاهت قانونی ندارد. اسکندری می‌گوید که دیوان عدالت اداری در رأیی که داده هیچ‌گونه اظهارنظری درباره شرایط ضامن نکرده ولی حالا وزارت بهداشت در بخشنامه اخیرش، موضوع را به آیین‌نامه‌های وزارت بهداشت مرتبط کرده.

درحالی‌که اساساً آیین‌نامه‌ خلاف قانون و رای دیوان عدالت اداری است:«در سال ۹۸ یا ۹۹ هم یک بار دیگر این اتفاق افتاد و وزارت بهداشت به صورت موقت اعلام کرد که نیاز به ضامن نیست اما بعد از چند ماه دوباره به حالت قبلی برگشت.»

بازماندگی از تحصیل

۲۱ شهریورماه معاون آموزشی وزارت بهداشت اعلام کرد هیچ شخصی به دلیل نداشتن ضامن معتبر از ثبت‌نام دوره دستیاری محروم نمی‌شود. به گفته ابوالفضل باقری‌فرد، دستیارانی که شرایط موجود در آیین‌نامه ضمانت را ندارند، با مراجعه به دانشگاه خود می‌توانند این مسئله را در اسرع وقت مطرح و بررسی کنند. اگر دانشگاه توانست ضمانتی متناسب با شرایط دانشجو بگیرد، مشکل حل می‌شود؛ در غیر این صورت موضوع بلافاصله به کمیسیون عالی تعهدات وزارت بهداشت ارجاع می‌شود تا خارج از نوبت شرایط آنها بررسی و با حداقل تضامین قانونی، دوره دستیاری شروع ‌شود.

صحبت‌های باقری‌فرد در حالی است که هاشم سرمدی، پزشک عمومی که امسال درگیر ثبت‌نام دوره رزیدنتی است، سال گذشته به دلیل نداشتن ضامن و حتی سند ملکی، ناچار شد از بیمارستان خارج شود: «از من ضامن می‌خواستند و من نداشتم. مدام هم صحبت از همین کمیسیون عالی می‌کردند، به من گفتند از خانواده‌ات یک سند ملکی بیاور. اما در رای دیوان عدالت اداری، تاکید شده بود که وزارت بهداشت حق ندارد سند ملکی بگیرد. سال گذشته سه ماه و دو هفته در بیمارستان بودم، شیفت‌های زیادی دادم، اما نه یک ریال به من دادند و نه برایم شماره دانشجویی صادر کردند. به طور مرتب به من می‌گفتند که تو را به امتحان ارتقای سالیانه معرفی نمی‌کنیم. می‌گفتند باید سند بیاوری. در آخر خودم از بیمارستان بیرون آمدم.»

سرمدی می‌گوید که امسال هم همین داستان تکرار شده است، هرچند که بخشنامه آمده ثبت‌نام دانشجویان رزیدنتی مشروط باشد اما باز هم صحبت از همان کمیسیون است و چیزی تغییر نکرده؛ نه شرط ضامن و نه مفاد تعهدنامه.

سرمدی می‌گوید که سال ۱۴۰۰ دانشجویان دستیاری پیگیری‌های زیادی از طریق دیوان عدالت اداری کرده و از وزارت بهداشت شکایت کردند. دیوان رای به حذف گرفتن ضامن‌ها را داد اما وزارت بهداشت خلاف آن عمل می‌کند: «دیوان در این زمینه کوتاهی کرده چراکه باید پای رای‌اش می‌ایستاد و شروط سخت دو ضامن را حذف می‌کرد اما ظاهراً نخواسته خودش را با وزارت بهداشت درگیر کند، معرفی دو ضامن، قانونی است. قبلاً در قانونی که مصوب سال ۵۸ بود و اصلاحیه قانون سال ۵۳ به شمار می‌رود، به دانشگاه‌های علوم پزشکی حق شرط ضامن را داده بود، اما ضمانت باید عرفی باشد، نه اینکه دانشجو را در عسر و حرج قرار دهد. تعداد زیادی از افراد، به ضامن استخدام رسمی دسترسی ندارند؛ مگر قرار است وام بگیریم که ضامن با این مشخصات می‌خواهند؟»

ثبت‌نام او و بسیاری از رزیدنت‌ها ناقص است، آنها منتظر تصمیم وزارت بهداشتند، هرچند که امید چندانی ندارند: «بخشنامه جدید وزارت بهداشت که بعد ازظهر روز شنبه منتشر شد، تکرار همان بخشنامه‌های قدیمی است.»

انصراف؟ هرگز

پزشکان پذیرفته شده در آزمون دستیاری پزشکی یا همان دوره تخصص، باید سند تعهد محضری امضا کنند. آنها تعهد می‌دهند که به هیچ‌وجه از ادامه تحصیل در دوره رزیدنتی انصراف نخواهند داد؛ تعهدنامه‌ای سختگیرانه که آنها را به هر قیمتی موظف به ادامه تحصیل می‌کند: «شبیه عهدنامه ترکمنچای است.»

آنها متعهد می‌شوند پس از پایان دوره مجاز تحصیلی تخصصی خود را به وزارت بهداشت معرفی کنند و بر اساس ضوابط به میزان نیم تا دو برابر مدت تحصیل با در نظر گرفتن ضرایب و ضوابط مربوطه در هر محلی که وزارت بهداشت تعیین خدمت کنند؛ همچنین در صورتی که به هر دلیلی، خود را به وزارت بهداشت معرفی نکنند، یا اخراج و ترک خدمت کنند، باید دو برابر تمام هزینه‌های تحصیل، اسکان و حقوق و مزایای دریافتی را به صورت یک‌جا و بدون قید و شرط به وزارت بهداشت پرداخت کنند. وزارت بهداشت اما به این تعهدنامه اکتفا نمی‌کند و از حدود سال ۹۳ دو ضامن هم به سند تعهد محضری اضافه کرد.

به پذیرفته‌شده‌های رزیدنتی مانند متین اسکندری گفته‌اند فعلاً ثبت‌نام بلامانع است؛ تکلیف نهایی چند ماه دیگر مشخص می‌شود. او و سایر هم‌دانشکده‌ای‌هایش نمی‌دانند که به آنها شماره دانشجویی داده می‌شود یا خیر: «عملاً تغییری اتفاق نیفتاده. گفته‌اند فعلاً نه به ضامن نیاز است نه به تعهد.»

رزیدنت‌ها چرا انصراف می‌دهند؟

شرایط رزیدنتی سخت است؛ آنقدر سخت که در سال‌های اخیر، چندین مورد خودکشی این افراد گزارش شد، تا جایی که تیرماه امسال خبر تشکیل کمیته رصد منشور دستیاری منتشر شد. معاون آموزشی وزارت بهداشت گفته بود که این وزارتخانه درباره این موضوع دستورالعملی تهیه کرده که در آن میزان ساعت کاری، تعداد کشیک‌ها و اینکه دستیار بعد از کشیک چند ساعت باید بیمارستان بماند، مشخص شده است.

زمستان سال گذشته هم کارگروهی از سوی انجمن روانپزشکی در سازمان نظام‌پزشکی تشکیل شد. بررسی این کارگروه در ارتباط با وضعیت سلامت روان ۲۵۳ رزیدنت روانپزشکی نشان داد که فشار روانی روی آنها بسیار جدی است. آنطور که این بررسی‌ها مشخص کردند میزان خودکشی در جامعه پزشکی ۳/۱ تا ۵ برابر بیشتر شده است. به‌طوری که در جمعیت دستیاری (رزیدنتی) کشور، که معادل ۱۴ هزار نفر است، سالانه به طور متوسط ۱۳ خودکشی منجر به مرگ ثبت می‌شود. براساس یافته‌ها، آمار خودکشی در میان پزشکان مرد ۴۰ درصد و در پزشکان زن ۱۳۰ درصد، نسبت به جمعیت عمومی، افزایش یافته که عدد قابل توجه و نگران‌کننده‌ای است. این بخشی از مصاحبه‌ای است که ۳۰ دی‌ماه سال گذشته در خبرآنلاین منتشر شد.

غرامت پس از مرگ

دانشجویان رزیدنتی می‌گویند که آنها در این دوره، خلاف تصور دیگران، سر کلاس درس نمی‌نشینند و به طور کامل کار عملی در بیمارستان دارند. کشیک‌ها طولانی و تعدادشان زیاد است. از سوی دیگر دانشجویان سال بالاتر و اساتید هم فشار زیادی به آنها وارد می‌کند. فضای بیمارستان دولتی خوب نیست، حقوق‌شان کم است و ماهی به ۱۰ میلیون تومان نمی‌رسد؛ مجردها ۷ میلیون تومان و متأهل‌ها ۸ میلیون تومان دریافتی دارند. آنها در ماه دوازده تا سیزده بار کشیک دارند و ماهانه ۴۰۰ تا ۵۰۰ ساعت کار می‌کنند، شرایط‌شان سخت است اما آنقدر از آنها امضا و تعهد و ضامن می‌گیرند تا پشیمان نشوند.

وزارت بهداشت می‌خواهد میزان مهاجرت‌شان را کم کند اما به گفته همین پزشکان عمومی پذیرفته‌شده در دوره دستیاری، خیلی از کسانی که مهاجرت کرده‌اند به دلیل شرایط سخت دوره رزیدنتی و نداشتن ضامن بوده است: «رزیدنت‌ها زیرخط فقرند، امکانات رفاهی و امنیتی ندارند و به همین دلیل به انصراف فکر می‌کنند. اما این تعهدات دست و پایشان را بسته است.»

در شرایطی صحبت از جلوگیری از مهاجرت پزشکان می‌شود که براساس آمار اعلام شده از رصدخانه مهاجرت، ۷۴ درصد از پزشکان و پرستاران تا تابستان ۱۴۰۱ تمایل به مهاجرت از کشور داشته‌اند. همانطور که ۴ هزار پزشک طی سال گذشته از ایران مهاجرت کردند. همه اینها در حالی است که در آخرین گزارش سازمان جهانی بهداشت اشاره شده که ایران با وجود ۸ هزار پزشک جراح ایرانی در آمریکا، هفتمین رتبه را در خصوص پزشکانی با ملیت متفاوت از مبدأ دارد.

براساس تعهدی که رزیدنت موقع ثبت‌نام می‌دهد، در صورت انصراف خسارت میلیاردی باید پرداخت کند. آنها در هر زمان که انصراف دهند باید خسارت تحصیل تا آن روز را بپردازند. این ماجرا زمانی قابل تأمل است که حتی در صورت فوت رزیدنت، خسارت از ضامنش گرفته می‌شود. هاشم سرمدی، پزشک عمومی بازمانده از تحصیل در دوره تخصص می‌گوید که خسارت سالانه حدود ۳۴۰ میلیون تومان است که برای ۴ سال به بالای یک میلیارد تومان می‌رسد. دانشجوی رزیدنت اگر دوره طرح عمومی را گذرانده باشد، دوره تخصص‌اش دو سال و دوره طرح تخصص‌اش هم دو سال است. اگر دوره طرح عمومی را نگذرانده باشد، ۶ سال باید طرح و تحصیل کند تا مدرک تخصص را بگیرد.

احمد ولی‌نژاد، رئیس انجمن پزشکان عمومی می‌گوید که در صورت انصراف یا فوت رزیدنت، وثیقه به اجرا گذاشته می‌شود، اگر فرد نتواند جریمه را پرداخت کند به سراغ ضامن‌ها می‌روند. حتی در موردی که فرد خودکشی کرده بود، باز هم دنبال خسارت از خانواده‌اش بودند. این پول را به عنوان هزینه تحصیل می‌گیرند. جریمه‌هایش آنقدر سنگین است که از دیه یک انسان هم بالاتر می‌رود که بستگی به مدت تحصیل دارد. البته رزیدنت‌ها تعهد خدمت هم دارند که سه برابر مدت تحصیل است، پیش از این ۳۰ درصد ظرفیت آزمون برای مناطق محروم هم در نظر گرفته شده بود که معادل سه برابر مدت تحصیل در این مناطق می‌شد؛ یعنی ۱۲ سال که بعداً به حدود ۸ سال کاهش یافت.

نکته اما اینجاست که رزیدنت‌ها در صورت انصراف، امکان شکایت در دادگاه ندارند. یعنی بر اساس تعهدی که می‌دهند، این حق از آنها سلب می‌شود و وزارت بهداشت به طور مستقیم می‌تواند خسارتش را بگیرد، بدون اینکه نیازی به مراجعه به دادگاه داشته باشد.

محمدمهدی نوریه، پزشک عمومی به همین دلیل متن تعهدنامه ثبت‌نام دوره رزیدنتی را ظالمانه توصیف می‌کند: «تا سال ۹۳، صحبتی از ضامن نبود، بعد از این تاریخ گفتند باید دو ضامن هم به تعهد محضری اضافه شود، بعد اعلام شد که این ضامن‌ها باید شروطی داشته باشند، مثل اینکه کارمند رسمی باشند، بالای ۲۰ سال سابقه کار و کمتر از ۵ سال سابقه کار نداشته باشند، نیروی مسلح نباشند، بازنشسته نباشند و... آنها از مرده هم خسارت می‌گیرند.»

پزشکان می‌گویند که تا وقتی زنده‌اند، وزارت بهداشت وکیل آنهاست و بعد از مرگ وصی‌شان می‌شود. آنها در دوره دستیاری، حق اظهارنظر، اعتراض و یا مراجعه به دادگاه ندارند. بعد از مرگ هم وزارت بهداشت به دنبال گرفتن غرامت است و اگر خودش چیزی نداشته باشد سراغ ضامنش می‌روند. به گفته او، منطق وزارت بهداشت این است که به رزیدنت خدمت می‌دهد و در مقابل از او تعهد می‌خواهد. اگر به تعهداتش عمل نکند، از گرفتن خدمات ممنوع می‌شود. یعنی وزارت بهداشت تمام حساب‌هایش را می‌تواند بببندد. در این صورت دیگر چه نیازی به ضامن است؟«در جلسه‌ای که با دکتر جعفریان مشاور وزیر داشتیم این موضوع را مطرح کردیم و او تعجب کرد. متن تعهدنامه به اندازه کافی بازدارنده است.»

نامه‌نگاری با وزارت بهداشت

رئیس انجمن پزشکان عمومی می‌گوید که در این‌باره با وزارت بهداشت نامه‌نگاری کرده‌اند:«ما از طرف انجمن به وزارت بهداشت نامه دادیم و خواستار لغو وثیقه‌ها و تعهدات سنگین شده‌ایم. آنها هم وعده بازنگری آیین‌نامه‌ها و افزایش حقوق رزیدنت‌ها داده‌اند و اعلام کرده‌اند که شرایط ورود دستیاران به دوره رزیدنتی را آسان می‌کنند. حالا هم تاکید شده که تا چند ماه، نیاز به ارائه وثیقه و تعهدنامه و ضامن نیست. هرچند که روز شنبه دانشجویان برای ثبت‌نام رفته بودند و به آنها گفته بودند که باید حتماً ضامن داشته باشند و به صورت کتبی چیزی به آنها اعلام نشده است.»

به گفته او، بحث تعهدات و گرفتن وثیقه از رزیدنت‌ها، موضوعی است که از قدیم وجود داشته، اما با توجه به اینکه دوره رزیدنتی، سخت است و در سال‌های اخیر، دانشجویان انگیزه‌ای برای ورود به این دوره ندارند و انصراف می‌دادند، وزارت بهداشت برای جلوگیری از این اتفاق، شرایط را سخت کرد، اما وقتی شرایط سخت می‌شود و رزیدنت راه بازگشت ندارد، اقدام به رفتارهای دیگری می‌کند: «بخشی از دلایل خودکشی رزیدنت‌ها همین موضوع ضمانت‌هاست.»

ولی‌نژاد می‌گوید که در حال حاضر برخی رشته‌ها با کمترین استقبال مواجه است؛ مثل کودکان، طب‌ اورژانس، بیهوشی و حتی داخلی در دانشگاه‌های بزرگ به ۲۰ تا ۳۰ درصد ظرفیت نمی‌رسد. هر چقدر حقوق آن رشته پایین و شرایط کاری‌اش سخت‌ باشد میزان استقبال هم پایین می‌رود. حالا گرایش پزشکان به سمت رشته‌های لوکس است؛ رشته‌هایی که شیفت‌های کمتری دارد و متقاضی بیشتر.