سلامت نیوز : "از فردی پرسیدند چرا در جنگ شکست خوردی؟ گفت به هزار و یک دلیل، گفتند دلایلش را بگو، گفت اول اینکه اسلحه نداشتیم، گفتند خوب هزارتای مابقی را نمی‌خواهد بگویی. "

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا ؛ پزشک خانواده و چالش‌های اجرای این رفرم نظام سلامت از منظر دکتر محمد شریعتی، سرتیم نسخه 02 پزشک خانواده همانند مثال فوق است که بیان می‌کند و می‌گوید:« مسوولان اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در آن زمان علیرغم آن که اسلحه (اعتبار) نداشتند با چنگ و دندان جنگیدند و کار را پیش بردند.»

او اهمیت «برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع» را در حد و اندازه «هدفمندی یارانه‌ها» و اهمیت «پرونده الکترونیک سلامت» را بسیار بیشتر از «کارت سوخت» می‌داند و معتقد است که در سطح کلان شخص رییس جمهور باید بزرگ‌ترین اصلاح اقتصادی - اجتماعی حوزه سلامت کشور یعنی "پزشک خانواده و نظام ارجاع" را راهبری کند.

شریعتی که بعد از رفتن دکتر دستجردی از وزارت بهداشت، از گردونه اجرای این برنامه خارج شد، درباره علت رفتنش از وزارت بهداشت و دل کندن از برنامه‌ای که به آن امید بسته بود، با لبخند می‌گوید:" من به شرف «عزل» نایل آمدم؛ بروید علت را از آنهایی بپرسید که من را عزل کردند."

وی «برنامه پزشک خانواده» را استراتژی اصلاح نظام سلامت یا همان health reform می‌خواند و معتقد است که این مقوله، کاری حرفه‌ای و تخصصی است و این طور نیست که هر کسی بتواند راجع به این موضوع تخصصی صحبت کرده، ایده دهد و با استفاده از تجربه‌های شخصی‌اش آن را طراحی، مدیریت و اجرا کند.

شریعتی البته از برخی تصمیم‌هایی که پس از وی برای پزشک خانواده گرفته شده، ابراز نگرانی می‌کند و معتقد است:« برخی از این تصمیم‌ها غیرعلمی و غیراصولی بوده و در صورت اجرایی شدن، عوارضی را برای نظام سلامت به دنبال خواهند داشت» و بر همین اساس از مسوولان آتی اجرای این برنامه در دولت یازدهم می‌خواهد که با تدبیر و تعقل بیشتر و با نگاهی علمی برنامه را پیش برند.

وی که مخالف «پولی» شدن پزشک خانواده است، می‌گوید: از آنجا که اکنون مردم برای مراجعه به متخصص و فوق تخصص اقبال بیشتری دارند، باید مراجعه به پزشک خانواده آنقدر سهل و راحت باشد که فرد حاضر باشد در هر شرایطی ابتدا به پزشک خانواده‌اش مراجعه کند و از طریق پزشک خانواده به تخصص یا فوق تخصص مربوطه ارجاع داده شود. از طرف دیگر بخش زیادی از مراجعه به پزشک خانواده جهت خدمات پیشگیری است، بنابراین نباید در قبال آن پولی از مردم اخذ شود. البته اگر مردم در برنامه پزشک خانواده فرانشیز نپردازند نیز به معنای آن نیست که خدمات پزشک خانواده رایگان است؛ چرا که مردم قبلا این پول را از طریق حق بیمه پیش پرداخت کرده‌اند.

شریعتی البته معتقد است که اجرای این برنامه در زمان خودش هم بی‌عیب و نقص نبوده اما از آنجا که تخصصش پزشکی اجتماعی و کارش health reforme است به اتفاق همکارانش تمام تلاش‌شان را انجام داده‌اند تا در برنامه‌ریزی نسخه شهری پزشک خانواده بر اساس «پزشکی مبتنی بر شواهد» در کنار «مدیریت مبتنی بر شواهد» اقدام کنند.

وی موفقیت نسخه 02 را از آنجا می‌داند که در روند تدوین و اجرای آن به طور مستمر با مشاوران خارجی مورد تایید سازمان جهانی بهداشت در ارتباط بوده‌اند و نماینده WHO در آخرین گروه مشاوران خارجی، نسخه 02 را از آنجا که توانسته PHC و بیمه سلامت و پزشک خانواده را بطور یکپارچه و ادغام یافته ارایه دهد کاری بی‌نظیر خوانده ‌و از مسوولان وقت اجازه خواسته‌اند تا این نسخه به زبان انگلیسی و عربی منتشر شود و و به عنوان الگو برای حدود 22 کشور عربی زبان بفرستد.

سرتیم نسخه 02 پزشک خانواده از زمان خداحافظی‌اش از وزارت بهداشت از هرگونه اظهارنظری درباره علت جدایی‌اش از این وزارتخانه و همچنین روند اجرای برنامه پزشک خانواده پس از وی، خودداری کرده بود اکنون که در مقابل اصرار ایسنا حاضر می‌شود سکوت خود را بشکند، علت انجام مصاحبه‌اش را این‌چنین عنوان می‌کند:« در شرایط فعلی که دولت جدید به تدریج می‌خواهد مستقر شود، ممکن است توضیحاتم کمک کند تا دولت و مسوولان آتی برنامه پزشک خانواده برای اجرای این برنامه مهم و استراتژیک تصمیم‌های دقیق‌تر و صحیح‌تری را اتخاذ کنند و به عبارت دیگر تحت تاثیر اطلاعات نه چندان صحیحی که این روزها توسط برخی‌ها داده می‌شود، قرار نگیرند.»

دکتر شریعتی در گفت‌وگو با ایسنا

مشروح گفت‌وگوی تفصیلی ایسنا با سرتیم نسخه شهری پزشک خانواده در زمان دکتر مرضیه وحیددستجردی در پی می‌آید:

ایسنا: مسوولان فعلی وزارت بهداشت معتقدند که نسخه 02 با پزشک خانواده واقعی فاصله زیادی داشت به عنوان مثال پزشک خانواده به «تیم سلامت» نیازی ندارد. پاسخ شما در این زمینه چیست؟

شریعتی: اصولا پزشکی و به ویژه پزشکی جامع‌نگر، کاری تیمی است. نیروهای علوم پزشکی که در رده‌های مختلف تربیت می‌شوند باید به صورت تیمی کار کنند؛ چرا که در یک موضوع خاص، هر کسی توانمندی‌های خاص خود را دارد و باید وظایف خود را انجام دهد. این ایرادی که دوستان از نسخه 02 می‌گیرند شاید ناشی از آن باشد که دقت لازم را به این دستورالعمل نداشته‌اند. متاسفانه برخی از این دوستان که چنین ایراداتی را می‌گیرند شناخت دقیق و کاملی نسبت به شبکه بهداشت و درمان کشور ندارند.

در نسخه 02 هم بنا نبود که تیم 17 نفره جدیدی به کار گرفته شود؛ چرا که اکنون نیز به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت، حدود 9 نفر از تیم سلامت مورد نظر نسخه 02 در مراکز بهداشتی - درمانی شهری یا پایگاه‌های بهداشتی شهری حضور دارند و تنها کمبودمان به حضور "ماما یا پرستار" و "پزشک" در تیم مربوطه خلاصه می‌شد که با لحاظ یک پزشک و ماما یا پرستار به ازای هر 2500 نفر می‌شود 8 نفر که با تیم موجود می‌شود 17 نفر؛ به عبارت دیگر اعضای تیم سلامت که باید با پزشک خانواده همکاری کنند به طور پیش فرض در بسیاری از پایگاه‌ها و مراکز بهداشتی شهرها حضور دارند و این طور نیست که در نسخه 02 تیم جدیدی به کار گرفته شود. بر اساس نسخه 02 تنها "پزشک" و "ماما یا پرستار" به این تیم اضافه می‌شدند و به طور هماهنگ با یکدیگر کار می‌کردند. در مناطقی از شهرها هم که تیم مذکور در مراکز و پایگاه‌های بهداشتی حضور ندارند، طبیعتا جزو وظایف بوده که این تیم تشکیل شود.

موضوع "تیم سلامت" در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، موضوع کاملا جا افتاده‌ایست و در دنیا نیز "پزشک خانواده" همواره با تیم کار می‌کند؛ چرا که پزشک خانواده نگاهی کل‌نگر دارد و بدیهی است که این فرد باید تمام مسایل مرتبط با سلامت جمعیت تحت پوشش خود را در نظر داشته باشد.

در مجموع موضوع "تیم سلامت" در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع کاملا جا افتاده‌ایست و در دنیا نیز "پزشک خانواده" همواره با تیم کار می‌کند؛ چرا که پزشک خانواده نگاهی کل‌نگر دارد و بدیهی است که این فرد باید تمام مسایل مرتبط با سلامت جمعیت تحت پوشش خود را در نظر داشته باشد؛ بر این اساس پاسخگویی به تمام مسایل سلامت فرد توسط تنها یک پزشک نه مقدور است و نه مقرون به صرفه که مثلا بخواهیم کار بهداشت محیط را هم پزشک انجام دهد، بی‌تردید این امر نیازمند کاری تیمی است.

ایسنا: ارزیابی شما درباره دلیل مسوولان فعلی وزارت بهداشت مبنی بر افزایش بار مراجعات غیرضرور به پزشک خانواده به دلیل رایگان بودن خدمات و دارو در سطح یک نسخه 02 و همچنین لحاظ فرانشیز برای این سطح از خدمات در نسخه اصلاحی چیست؟

شریعتی: ما با مردمی فهیم، مطلع و اهل محاسبه و حساب و کتاب مواجهیم. در همه جای دنیا زمانی که برنامه جدیدی طراحی می‌شود و روش ارایه خدمتی تغییر می‌کند، نخستین سوالی که برای مردم بوجود می‌آید آن است که ما در این برنامه چه چیزی از دست می‌دهیم و چه چیزی به دست می‌آوریم؟ از آنجا که وقتی مردم با بیماری مواجه می‌شوند که خودشان به طور مستقیم نمی‌توانند تشخیص دهند بیماری‌شان به چه تخصصی ارتباط دارد، مقرر کردیم که از طریق پزشک خانواده مشخص شود که هر فرد بابت بیماری خود باید به چه متخصصی ارجاع داده شود.

مثالی که بارها در این باره زده‌ام، «سردرد» است که در عین سادگی می‌تواند موضوعی جدی باشد؛ به طوری که ممکن علت «سردرد» در افراد مختلف و متفاوت و مربوط به متخصص مغز و اعصاب یا روانپزشک یا متخصص گوش حلق و بینی یا جراح مغز و اعصاب و ... باشد. در مجموع پزشک خانواده کل‌نگر و جامع‌نگر است که می‌تواند تشخیص ‌دهد این سردرد چگونه باید درمان شود و بیمار به چه متخصصی باید مراجعه کند. بنابراین به درستی گفتیم که مراجعه بیماران به متخصص باید از مسیر پزشک خانواده باشد.

حال در چنین شرایطی که مراجعه به متخصص باید از کانال پزشک خانواده صورت گیرد، به مردم گفته شود که بابت مراجعه به پزشک خانواده باید پول بپردازید، آیا این موضوع منطقی است؟ طبیعتا این موضوع برای بیماران ناخوشایند است.

ایسنا: از منظر نظام سلامت چطور؟

شریعتی: از منظر نظام سلامت نیز تاکید داریم که پزشک خانواده باید نخستین نقطه تماس مردم با نظام سلامت باشد و مردم بدون هیچ محدودیت و مانعی بتوانند به وی مراجعه کنند؛ چرا که در این مسیر، هدف رونق دادن این business نیست و هدف ارتقای سطح سلامت مردم است. اکنون نیز مردمی هستند که برای درمان گلودرد چرکی فرزندشان با این توجیه که برای مراجعه به پزشک باید A ریال پول بپردازند گاهی به خوددرمانی کرده و عوارض آن که می‌تواند روماتیسم قلبی و ... باشد را به جان می‌خرند. براین اساس مراجعه به پزشک خانواده باید آنقدر سهل و راحت باشد که مردم برای هر مشکل‌شان آمادگی مراجعه به وی را داشته باشند؛ چرا که رویکرد پزشک خانواده "پیشگیری" است.

از آنجا که خدمات پیشگیری جزو کالاهای عمومی تلقی می‌شوند اصولا باید رایگان ارایه شوند که البته پرداختن به این امر در برنامه پزشک خانواده بر عهده پزشک خانواده گذاشته شده است. از طرف دیگر به صورت طبیعی مردم مایل نیستند برای دریافت خدمتی که نیازی به آن احساس نمی‌کنند، پول بپردازند. بر این اساس از آنجا که اصولا مردم به پرداخت پول بابت خدمات پیشگیری تمایلی ندارند و البته از آنجا که بخش زیادی از مراجعه به پزشک خانواده جهت خدمات پیشگیری است، بنابراین نباید در قبال آن پولی از مردم اخذ شود.

نکته دیگر در این بخش مربوط به خدماتی است که اثرات خارجی (externality) بالایی دارند. به عنوان مثال اقدامی خاص که برای فردی انجام می‌شود، ممکن است برای خود آن فرد تاثیر چندانی نداشته باشد اما سلامت دیگران را تضمین ‌کند. مثلا ممکن است فردی حامل سالم نوعی میکروب باشد نیازی نمی‌بیند که برای درمان خود هزینه کند. بر این اساس تامین هزینه خدماتی که اثرات خارجی بالایی دارند، وظیفه دولت است.

در نسخه 02 هم خدمات پزشک خانواده رایگان نبود؛ چرا که مردم حق بیمه می‌پردازند و پولی که در قالب سرانه به پزشک خانواده داده می‌شود از حق بیمه مردم تامین می‌شود. بنابراین مردم این پول‌ها را پیش پرداخت کرده‌اند که البته "پیش پرداخت" یکی از بهترین مکانیسم‌های پرداخت در نظام سلامت است.

در عین حال باید گفت که در نسخه 02 هم خدمات پزشک خانواده رایگان نبود؛ چرا که مردم حق بیمه می‌پردازند و پولی که در قالب سرانه به پزشک خانواده داده می‌شود از حق بیمه مردم تامین می‌شود. بنابراین مردم این پول‌ها را پیش پرداخت کرده‌اند که البته "پیش پرداخت" یکی از بهترین مکانیسم‌های پرداخت در نظام سلامت است؛ به این ترتیب که درصدی از حقوق فرد در زمان سلامت کسر و به حساب بیمه واریز شود و در زمان بیماری، بیمه هزینه‌ها را به ارایه دهنده خدمت پرداخت می‌کند. بنابراین اگر مردم در برنامه پزشک خانواده فرانشیز نپردازند به معنای آن نیست که خدمات پزشک خانواده رایگان است چرا که مردم قبلا این پول را از طریق حق بیمه پیش پرداخت کرده‌اند.

ایسنا: پس می‌توان گفت که لحاظ فرانشیز در برنامه پزشک خانواده با اهداف این برنامه در تضاد است؟

شریعتی: بله. البته به عنوان عامل کمکی در برنامه پزشک خانواده گفته می‌شود که مردم باید پزشک را خودشان انتخاب کنند. در چنین حالتی که فرد خود پزشکش را انتخاب می‌کند دلیلی برای مراجعه بی‌مورد وجود ندارد؛ چرا که فرد به پزشک انتخابی خود اطمینان کافی داشته و به دستورات و تجویزهای او عمل می‌کند. همچنین در برخی مناطق که تعداد پزشک کم است یا مردم شناختی نسبت به پزشکان ندارند، ممکن است مردم پزشکی را انتخاب کنند که اعتماد کافی به وی ندارند. در چنین مواردی ممکن است مقداری مراجعه اضافی بی‌مورد پیش آید که البته با آموزش‌های ارایه شده از سوی پزشک و ارتباط مناسبی که پزشک با فرد برقرار می‌کند، می‌توان این مراجعات بی‌مورد را رفع کرد.

ایسنا: اینکه تمام سرانه در اختیار پزشک خانواده قرار گیرد و پزشک خانواده سرانه را مدیریت کند را چطور ارزیابی می‌کنید؟

شریعتی: این موضوع بحثی فنی و پیچیده در اقتصاد سلامت است. بسیاری از خدماتی که در حوزه سلامت به مردم ارایه می‌شود خدماتی هستند که میزان هزینه احتمالی‌ متوسط آن با انحراف معیار کم قابل محاسبه بوده و در افراد مختلف نیز تقریبا مساوی است. خدماتی که یک پزشک عمومی یا پزشک خانواده خود به مردم ارایه می‌دهد از آنجا که خدمات چندان گران قیمت و پیچیده‌ای نیستند، از لحاظ هزینه و دامنه تقریبا در یک دامنه محدودی قرار دارند. به عنوان مثال پزشک خانواده بابت ویزیت و انجام یک سری از مراقبت‌ها برای افراد تحت پوشش خود هزینه می‌کند که هزینه ویزیت و مراقبت‌ها در افراد مختلف تقریبا مساوی است و هزینه چنین خدماتی انحراف "معیار بالا" یا "دامنه گسترده‌ای" ندارد. به عنوان مثال اگر دو نفر را در نظر بگیریم، ممکن است یک نفر از آنها در ماه مراجعه‌ای به پزشک مربوطه نداشته باشد اما نفر دوم طی یک ماه دو مرتبه مراجعه کرده باشد؛ به این ترتیب دو مرتبه مراجعه به اندازه دو ویزیت هزینه دارد و عدم مراجعه، صفر ریال؛ که نهایتا دامنه هزینه ارایه خدمات در این دو فرد چندان بالا نخواهد بود.

حال اگر حال یک نفر از آنها برای آندوسکوپی به فوق تخصص ارجاع داده شود، این دامنه به یکباره بزرگ می‌شود. هر چه این دامنه در جمعیت‌های محدود بزرگ‌تر شود، میانگین آن در بازه زمانی ماهانه بالا و پایین بسیاری خواهد داشت. به همین دلیل اصولا پول خدماتی به صورت سرانه‌ای به پزشک پرداخت می‌شود که میانگین هزینه این خدمات نوسان چندان زیادی نداشته باشد. بر این اساس اگر قرار باشد هزینه آندوسکوپی یا عمل جراحی یکی از این دو نفر را پزشک از سرانه‌ای که در اختیار دارد بپردازد، رقم پرداختی به یکباره بزرگ می‌شود. حال اگر در ماه دو نفر از افراد تحت پوشش یک پزشک خانواده تحت عمل جراحی قرار گیرند، پزشک ناچار باید تمام سرانه‌ای که دریافت کرده را بابت این دو بیمار خود صرف کند.

ایسنا: نخستین ایرادی که می‌توان به این مقوله وارد دانست، چیست؟

شریعتی: بر این اساس نخستین ایراد به قرار گرفتن تمام سرانه در اختیار پزشک، آن خواهد بود که چنین محاسباتی از لحاظ اقتصاد سلامت به دقت قابل انجام نیست و برخی مواقع ممکن است به دلیل آن که یکی - دو نفر از بیماران تحت پوشش یک پزشک با مشکلی جدی مواجه شوند، به یکباره هزینه‌های پزشک مربوطه بالا رود و در مقابل پزشکی که بیمارانش با مشکل جدی مواجه نشده‌اند، درآمدش بسیار افزایش یابد؛ چرا که پولی هزینه نکرده است.

از طرف دیگر این روشی که آقایان عنوان کرده‌اند، سابقه‌اش در دنیا وجود دارد و روشی مربوط به 30 سال گذشته بوده و منسوخ شده است. بیان چنین روش‌هایی حاکی از آن است که مطرح کنندگان چنین طرحی از 30 سال پیش تاکنون منابع مرتبط با نظام سلامت را مطالعه نکرده‌اند و نمی‌دانند که در دنیا چه اتفاقی افتاده است.

مطالعات دنیا نشان داده در صورتی که تمام سرانه متخصص و عمومی در اختیار پزشک خانواده قرار گیرد، مردم از دریافت خدمات تخصصی محروم می‌شوند و پزشکان بعضا به دلیل آنکه تمایل دارند منابع بیشتری برایشان باقی بماند، بیماران را با وجود نیاز به ارجاع، ارجاع نمی‌دهند.

مطالعات دنیا نشان داده در صورتی که تمام سرانه متخصص و عمومی در اختیار پزشک خانواده قرار گیرد، مردم از دریافت خدمات تخصصی محروم می‌شوند و پزشکان بعضا به دلیل آن که تمایل دارند منابع بیشتری برایشان باقی بماند، بیماران را با وجود نیاز به ارجاع، ارجاع نمی‌دهند و حتی سعی می‌کنند برخی خدمات تخصصی که خود به طور کامل بر انجام آن مسلط نیستند را انجام دهند. در مجموع اینکه تمام سرانه در اختیار پزشک خانواده قرار گیرد به ضرر بیماران است.

بر این اساس امروزه بسیاری از کشورهای دنیا، خدمات پزشکی عمومی و خانواده را که می‌توان ریسک هزینه آن را محاسبه کرد و میانگین آن به ازای هر نفر نوسان چندانی ندارد را سرانه‌ای (per capital) در نظر گرفته‌ و در اختیار پزشک خانواده یا همان پزشک عمومی قرار داده‌اند و پرداخت‌های مربوط به خدمات تخصصی که شیوع و بروز آن کم است اما هزینه‌های بالایی دارند را با مکانیسم‌های غیرسرانه‌ای انجام می‌دهند. بر این اساس قرار دادن تمام سرانه در اختیار پزشک خانواده روش منسوخ، غیرکارا و غیراثربخش بوده و عوارض بسیار زیادی هم بویژه برای مردم خواهد داشت.

ایسنا: آیا پرداخت به روز به پزشکان خانواده امری شدنی است؟

شریعتی: اگر این چنین باشد، بسیار خوب است. اما متاسفانه خبرهایی شنیده‌ام که نمی‌دانم صحت دارد یا نه؛ گویا از سوی وزارت بهداشت به بیمه‌ها پیشنهاد شده بدهی قبلی دانشگاه‌ها در فلان استان را نپردازند اما درمقابل پرداخت به پزشکان خانواده استان مربوطه به روز شود. این درحالیست که بدهی بیمه‌ها به دانشگاه‌ها مربوط به پزشکان و متخصصان فعال در بیمارستان‌هاست، چطور می‌شود عنوان کرد که پول این پزشکان را ندهند اما به جای آن پول پزشکی که از امروز کار می‌کند را بپردازند. این موضوع حق‌الناس است و شدنی نیست. ولی در هر صورت باید منابع لازم تأمین و پرداخت پزشکان و ... به روز انجام شود

ایسنا: مهم‌ترین نگرانی شما برای پزشک خانواده امروز چیست؟ به عبارت دیگر پزشک خانواده در مسیر درست حرکت می‌کند یا آنکه به بیراهه رفته است؟

شریعتی: من اکنون در اجرای برنامه پزشک خانواده مسوولیتی ندارم و از جزییات آن نیز چندان خبر ندارم؛ اما بر اساس آنچه که از خبرگزاری‌ها و ... می‌شنوم دو نکته "بد" در مسیر اجرای این برنامه بوجود آمده که به نوعی این دو نکته وقتی کنار یکدیگر قرار می‌گیرند مقداری اثر "بد" بودن یکدیگر را خنثی می‌کنند؛ یک نکته آن است که برخی از تصمیماتی که در برنامه پزشک خانواده اعلام می‌شود؛ تصمیم‌هایی غیرعلمی و غیراصولی است و به نظر می‌رسد برخی از این تصمیم‌ها در صورت اجرایی شدن، عوارضی را برای نظام سلامت به دنبال خواهند داشت. اما نکته "بد" دوم آن است که علیرغم سر و صدا و شعارهایی مبنی بر اجرای برنامه در هشت استان، اجرا در تهران و ... واقعیت نشان می‌دهد که اتفاق اجرایی چندانی رخ نداده است؛ البته این موضوع خوب است؛ چرا که اگر قرار است که یک برنامه به صورت غلط اجرا شود، همان بهتر که سرعتش کم باشد و اجرا نشود. بر این اساس لازم است در دولت یازدهم مسوولان اجرای این برنامه با تدبیر و تعقل بیشتر و با نگاهی علمی برنامه را پیش برند.

البته باید گفت که اصولا کار حرفه‌ای، کاری تخصصی است؛ این طور نیست که هر کسی بتواند راجع به هر موضوع حرفه‌ای به صورت تخصصی عمل کند. چنین نیست که تجربه‌های شخصی بتواند به افراد کمک کند کاری را که در تخصص و حوزه‌شان نیست را خیلی خوب طراحی، مدیریت و اجرا کنند.

بنابراین امیدوارم هر گروهی که در آینده به وزارت بهداشت می‌آیند به مقوله پزشک خانواده به عنوان اقدامی کاملا علمی و نیازمند منابع و شواهد علمی، بنگرند، موفقیت‌های دنیا و علت‌های آن را بررسی کنند و در آن صورت راجع به برنامه پزشک خانواده نظر دهند.

از آنجا که برنامه پزشک خانواده یک استراتژی اصلاح نظام سلامت و به نوعی health reform است؛ کاری فنی و تخصصی است و این طور نیست که اگر فردی دو بار سفر خارجی رفت و 40 سال پیش در کشوری خارجی زندگی کرده و برنامه پزشک خانواده را دیده باشد، بتواند طراح خوبی برای آن باشد. امروز دوران و عصر تجربه‌های فردی و شخصی به پایان رسیده است. حتی تجربه فردی و شخصی تا مستند و منتشر نشود نمی‌تواند به عنوان یک منبع علمی مورد استفاده قرار گیرد. به همین دلیل در دنیای علمی امروز عصر کاربرد صرف تجربه‌های فردی و شخصی آن هم تجربه‌های بسیار محدود غیرمستند، گذشته است. امروز برای اجرای برنامه پزشک خانواده باید تمام مدارک و منابع علمی دنیا در این حوزه مورد بررسی قرار گیرند و بر اساس «پزشکی مبتنی بر شواهد» در کنار «مدیریت مبتنی بر شواهد» اقدام شود؛ یعنی تا زمانی که مبتنی بر شواهد عمل نشود هیچ تضمینی وجود ندارد که به نتایج دلخواه دست یابیم. بنابراین امیدوارم هر گروهی که در آینده به وزارت بهداشت می‌آیند به مقوله پزشک خانواده به عنوان اقدامی کاملا علمی و نیازمند منابع و شواهد علمی، بنگرند، موفقیت‌های دنیا و علت‌های آن را بررسی کنند و در آن صورت راجع به برنامه پزشک خانواده نظر دهند.

دکتر شریعتی

ایسنا: تیم فعلی پزشک خانواده را چطور ارزیابی می‌کنید؟

شریعتی: چندان مایل نیستم راجع به افراد صحبت کنم؛ اما برخی از دوستان صحبت‌هایی می‌کنند که مبتنی بر شواهد نیست.

ایسنا: ارزیابی‌تان از مدیریت و اجرای برنامه پزشک خانواده در زمان مسوولیت خودتان چیست؟

شریعتی: ما هر آنچه توانستیم انجام دادیم، با روش‌های علمی هم انجام دادیم. من متخصص پزشکی اجتماعی هستم؛ کارم و تخصصم health reform است و برای همین کار تربیت شده‌ام. افرادی هم که با آنها کار می‌کردیم افرادی مجرب بودند و تخصص این کار را داشتند؛ البته مبتنی بر شواهد هم کار می‌کردیم. هیچ سالی نبود که یک یا دو گروه مشاور بین‌المللی مورد تایید سازمان بهداشت جهانی را با هزینه همین سازمان برای بازدید از حوزه‌مان دعوت نکنیم. حتی زمان‌هایی بود که دو تا سه مشاور از سوی سازمان بهداشت جهانی می‌آمدند، برنامه‌هایمان را می‌دیدند، از محیط بازدید می‌کردند و نقاط ضعف و قوت‌مان را به ما اعلام می‌کردند.

در مجموع چه از نظر علمی و چه از نظر اجرایی آنچه که می‌شد و شرایط اجازه می‌داد، انجام دادیم. البته قطعا بی‌نقص و عیب هم نبودیم و نیستیم؛ هیچ کس نمی‌تواند چنین ادعایی داشته باشد. اما حداکثر تلاش‌مان آن بود که به صورتی علمی و صحیح در این مقوله عمل کنیم.

ایسنا: ارزیابی مشاوران خارجی از نسخه 02 چه بود؟

شریعتی: آخرین گروه مشاوران خارجی مورد تایید WHO که برای بازدید از برنامه به ایران دعوت شدند، چهار نفر بودند؛ یکی از منطقه امرو و مابقی از کشورهای اروپایی و البته متخصصان دقیقی در امراقتصاد سلامت و ارایه خدمت پزشک خانواده بودند. این گروه بررسی دقیقی راجع به نسخه 02 انجام دادند. به این منظور تمام مستندات‌مان را به زبان انگلیسی ترجمه کرده و در اختیارشان قرار دادیم. این مشاوران به برخی از استان‌ها از جمله استان فارس سفر کردند و چگونگی اجرای برنامه در تهران و سایر مناطق را بررسی کردند. جلسات مختلفی نیز با رده‌های مختلف مدیریتی و کارشناسی در دستگاه‌های مختلف داشتند. یکی از نکات جالب آن بود که از ما خواستند اجازه دهیم نسخه 02 که به زبان انگلیسی ترجمه شده، منتشر شود و سازمان بهداشت جهانی نیز همین نسخه را به زبان عربی ترجمه کرده و برای حدود 22 کشور عربی زبان بفرستد. از آنها سوال کردم که کجای نسخه 02 برای آنها جذاب است که یکی از آنها گفت بسیاری از کشورهای منطقه به ویژه کشورهای عربی از بیمه سلامت، نظام PHCو برنامه پزشک خانواده برخوردارند اما در بسیاری از این کشورها هر یک از این برنامه‌ها راه خود را می‌روند و البته هزینه‌های خاص خود را دارند؛ بدون آنکه ادغام یا ارتباط آنها با یکدیگر مشخص باشد. در مجموع آنها معتقد بودند که نسخه 02 کاری بی‌نظیر انجام داده و با تفاهم و توافقی که میان دستگاه‌های مختلف برقرار کرده، تمام خدمات سلامت را به صورت ادغام یافته ارایه می‌دهد. به همین دلیل آنچه که در نسخه 02 اتفاق افتاد از منظر علمی و عملی بهترین و بیشترین کاری بود که می‌شد انجام داد؛ اما اینکه آیا نقاط ضعفی هم داشته یا نه، طبیعی است که وقتی برنامه‌ای جدید در بستری جدید آغاز می‌شود، ممکن در طراحی، استقرار و ... اشکال‌هایی داشته باشد و همچنین ممکن است برخی مواقع افراد یا دستگاه‌هایی که برای اجرای آن تعهد کرده‌اند به تعهدات خود عمل نکنند و برنامه آسیب بیند.

آنچه که در نسخه 02 اتفاق افتاد از منظر علمی و عملی بهترین و بیشترین کاری بود که می‌شد انجام داد؛ اما اینکه آیا نقاط ضعفی هم داشته یا نه، طبیعی است که وقتی برنامه‌ای جدید در بستری جدید آغاز می‌شود، ممکن در طراحی، استقرار و ... اشکال‌هایی داشته باشد و همچنین ممکن است برخی مواقع افراد یا دستگاه‌هایی که برای اجرای آن تعهد کرده‌اند به تعهدات خود عمل نکنند و برنامه آسیب بیند.

به عنوان مثال فکر می کنم 22 تیر ماه 90 بود که به دستور خانم دکتر دستجردی مقرر شد در جلسه‌ای برنامه را برای هیات محترم دولت و ریاست محترم جمهور توضیح دهیم؛ هدف از این توضیح آن بود که جلب حمایت صورت گیرد. در این جلسه بحث مفصلی راجع به پزشک خانواده، فلسفه وجودی، نحوه عملکرد و تاثیرش بر نظام سلامت صحبت کردم. در آن جلسه اعضای هیات دولت سوالات زیادی را پرسیدند؛ طوری که برخی سوالات هیات دولت را خود آقای دکتر احمدی نژاد جواب می‌داد و این امر حاکی از آن بود که ریاست محترم جمهور به دقت با نحوه عملکرد برنامه پزشک خانواده آشنا شده‌اند. در آن جلسه آقای دکتر احمدی نژاد معاون وقت برنامه‌ریزی ونظارت راهبردی را صدا زدند و دستور داد که برای اجرای برنامه پزشک خانواده A ریال به وزارت بهداشت و B ریال به بیمه‌ها اختصاص یابد. اما متاسفانه با وجود تاکید رییس جمهور، این پول تخصیص نیافت که علت آن را هم نمی‌دانم.عدم تخصیص این پول سبب شد که بنیه مالی لازم برای اجرای برنامه وجود نداشته باشد.

برنامه پزشک خانواده برنامه‌ای بسیار ارزشمند است که باید هزینه‌های آن هم تامین شود؛ به ویژه آنکه برنامه پزشک خانواده در نظر دارد پرداخت از جیب مردم از وضعیت کنونی (بالای 60 درصد) به زیر 30 درصد کاهش یابد. آن زمان به دوستان معاونت برنامه‌ریزی و نظارت و راهبردی تاکید می‌کردم که اگرمی‌خواهیم"آوت اف پاکت" (out of packet ) نشود باید "آوت آف خزانه" شود. نمی‌توان خدمتی را با کیفیتی بهتر اما با هزینه کمتری خرید و مردم هم پولی از جیب‌شان نپردازند؛ باید پول این برنامه از جایی تامین شود. هرچند در برنامه پزشک خانواده صرفه جویی‌هایی خواهیم داشت، سی تی اسکن، ام آر ای و ... غیرضرور انجام نخواهد شد و این منابع می‌تواند به پزشک خانواده پرداخت شود اما وقتی می‌خواهیم به طور همزمان کیفیت و پوشش خدمت افزایش یابد و پرداخت از جیب مردم نیز به شدت کاهش یابد، باید "آوت آف خزانه" شود.

بی‌تردید اگر آن زمان معاونت برنامه‌ریزی و نظارت و راهبردی به دستور رییس جمهور عمل می‌کرد و آن پول را به موقع تخصیص می‌داد، طبیعتا سرانه‌ای که برای پزشک خانواه تنظیم می‌شد عدد بهتری بود، پرداخت‌ها به پزشکان به موقع انجام می‌شد، پزشکان به اجرای طرح علاقه‌مند می‌شدند و در مجموع پیشرفت برنامه خیلی بهتر صورت می‌گرفت.

از طرف دیگر از آنجا که منابع مالی‌ ما آنقدر نبود که بتوانیم افرادی را اختصاصا برای برنامه پزشک خانواده و فرهنگسازی این مبحث جذب کنیم، برخی مواقع ارتباط‌مان با بدنه پزشکان کم بود. با وجود آنکه شبکه تفکری راه‌اندازی و بیش از یکهزار پزشک را از طریق روسای دانشگاه‌ها شناسایی کرده و به صورت سوال و جواب‌های پیامکی با آنها در ارتباط بودیم، اما با بدنه اصلی پزشکان عمومی و متخصصان ارتباط چندان نزدیک و تنگاتنگی برقرار نشد. این فقدان ارتباط نزدیک و تنگاتنگ باعث شده بود که عده‌ای عامدانه و با سوء نیت و عده‌ای نیز از روی جهل از این فضا استفاده ‌کرده و پزشکان و متخصصان را گمراه ‌کنند و طوری القاء کنند که گویا برنامه پزشک خانواده منافع آنها را تضمین و تامین نمی‌کند و درآمدشان را هدف گرفته است.

برنامه پزشک خانواده در نسخه 02 طوری طراحی شده بود که اگر منابع آن تامین می‌شد، منافع همه را در نظر می‌گرفت. با اجرای این برنامه تنها وارد کنندگان مواد مصرفی تجهیزات پزشکی ضرر می‌کردند؛ چرا که با اجرای این برنامه سی تی اسکن، ام آر آی و ... غیرضرور انجام نمی‌شد.

این درحالیست که برنامه پزشک خانواده در نسخه 02 طوری طراحی شده بود که اگر منابع آن تامین می‌شد، منافع همه را در نظر می‌گرفت. با اجرای این برنامه تنها وارد کنندگان مواد مصرفی تجهیزات پزشکی ضرر می‌کردند؛ چرا که با اجرای این برنامه سی تی اسکن، ام آر آی و ... غیرضرور انجام نمی‌شد. به این ترتیب تنها ممکن بود درآمد این دسته که البته درآمد چندان بجایی هم نبود، کاهش یابد. اما در مقابل، درآمد پزشکان عمومی افزایش می‌یافت. حتی با همین محدودیت‌های بودجه اگر اجرای برنامه در فارس را بررسی کنید مشاهده می‌کنید که پس از سه – چهار ماه استقرار برنامه، پرداختی بیمه‌ها به پزشکان عمومی این استان سه برابر شد. به این ترتیب به جای آنکه پرداخت به داروی بی‌مورد، خدمات آزمایشگاهی و پاراکلینیکی بی‌مورد صورت گیرد، بیشتر به جزء کلینیکال و پزشک داده می‌شد.

در مورد متخصصان نیز مصوب کرده بودیم که در ازای ویزیت بیمار ارجاعی در بخش دولتی، سه ویزیت دولتی و در بخش خصوصی یک ویزیت خصوصی و یک ویزیت دولتی تعلق گیرد. در مجموع منافع همه دست‌اندرکاران برنامه پزشک خانواده در نسخه 02 در نظر گرفته شده بود. نکته جالب اینکه در نسخه 02 مکانیسم اصلاح و تکمیل آن را در مصوبه دولت طراحی کرده بودیم.

ایسنا: علت اینکه نظام پزشکی هنوز برای اجرای این برنامه متقاعد نشده، چیست؟

شریعتی: واقعیت آن است که بخش‌های مختلف نظام پزشکی که از طرف خود یا به نام نظام پزشکی مصاحبه می‌کنند را نباید به عنوان یک واحد در نظر گرفت. بسیاری اوقات افراد نظر شخصی خود را عنوان می‌کنند و نظر آنها نظر عموم پزشکان نیست. به عنوان مثال آن زمان جلسه‌ای نبود که با آقای دکتر زالی به عنوان قائم مقام سازمان نظام پزشکی داشته باشیم اما به تفاهمی نرسیم. اگر مصاحبه‌ها و برخوردهای تند را مرور کنید، می‌بینید که معمولا توسط زیر مجموعه آنها انجام شده است. جلسات ما با شخصیت حقوقی این سازمان که در حضور دکتر زالی تجلی می‌یافت به خوبی برگزار می‌شد و مخالفتی نیز با اصل اجرای برنامه نبود و صرفاً پیشنهادات اصلاحی داشتند که تا حد ممکن بکار گرفته می شد.

در بسیاری از موارد به دلیل محدودیت منابع نتوانستیم اقداماتی که باید انجام دهیم را به سرانجام برسانیم. شاید اگر آن منابعی که قولش را به خانم دکتر دستجردی داده بودند، محقق می‌شد، کار بسیار زیباتر و بیشتر از این پیش می‌رفت.

در مجموع اصولا در "تغییر" به "مدیریت روند تغییر در نیروهای انسانی" نیز نیاز داریم. البته خیلی سعی کردیم این کار را انجام دهیم، اما امکانات و منابع اجازه نداد که این اقدامات را به خوبی انجام دهیم. زمانی که نیروهای انسانی در معرض تغییر قرار می‌گیرد در مرحله نخست باید بدانند که قرار است چه تغییری رخ دهد، باید مزایای آن را بدانند و تمایل به تغییر در آنها ایجاد شود. پس از آن باید مهارت انجام تغییر را نیز فرا گیرند و تمایل‌شان برای اجرای تغییر تقویت شود و در نهایت این تغییر به عنوان یک برنامه جدید اجرا شود. در هر حال در بسیاری از موارد به دلیل محدودیت منابع نتوانستیم اقداماتی که باید انجام دهیم را به سرانجام برسانیم. شاید اگر آن منابعی که قولش را به خانم دکتر دستجردی داده بودند، محقق می‌شد، کار بسیار زیباتر و بیشتر از این پیش می‌رفت.

یاد مثالی افتادم؛ از فردی پرسیدند چرا در جنگ شکست خوردی؟ گفت به هزار و یک دلیل، گفتند دلایلش را بگو، گفت اول این که اسلحه نداشتیم، گفتند خوب هزارتای مابقی را نمی‌خواهد بگویی. بنابراین مسوولان اجرای طرح در آن زمان علیرغم آنکه اسلحه نداشتند با چنگ و دندان جنگیدند و کار را پیش بردند. اگر اسلحه داشتند که قطعا موفقیت بیشتری ایجاد می‌شد. در مجموع ما با همت خانم دکتر دستجردی و همکاری بیمه‌ها موفقیت‌های نسبی خوبی را در اجرای برنامه کسب کردیم.

ایسنا: یعنی بیمه‌ها پای کار بودند؟

شریعتی: خوب است که انصاف داشته باشیم؛ تا زمانی که ما در اجرای برنامه حضور داشتیم، بیمه‌ها بابت برنامه پزشک خانواده هیچ اعتبار اضافی از دولت دریافت نکرده بودند اما با این حال از اجرای برنامه در فارس و مازندران حمایت کردند. ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده، وزارت بهداشت و بیمه‌ها جلسات متعددی را در معاونت برنامه‌ریزی و نظارت و راهبردی ریاست جمهوری برگزار کردیم و معاونت برنامه‌ریزی قبول کرد که به ازای هر نفر تحت پوشش حدود 4000 تومان به منابع بیمه‌ها اضافه کند تا بیمه‌ها بتوانند نسخه 02 را اجرا کنند اما آن زمان این رقم پرداخت نشد.

خوب است که انصاف داشته باشیم؛ تا زمانی که ما در اجرای برنامه حضور داشتیم، بیمه‌ها بابت برنامه پزشک خانواده هیچ اعتبار اضافی از دولت دریافت نکرده بودند اما با این حال از اجرای برنامه در فارس و مازندران حمایت کردند.

با وجود تمام این مباحث، بیمه‌ها سعی کردند در فارس و مازندران به تعهدات‌شان عمل کنند. فکر می‌کنم از زمانی که ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده به صورت فعال راه‌اندازی و هفته‌ای دو جلسه مستمر با حضور مدیران ارشد بیمه‌ها برگزار شد، هماهنگی میان وزارت بهداشت و بیمه‌ها بسیار خوب شده بود و درک متقابل نیز از این موضوع پیدا کرده بودیم.

در هر حال معتقدم که تا همین امروز هم برنامه پزشک خانواده موفقیت‌های نسبی خوبی داشته؛ چرا که به گفتمان جاری و مطالبه مردم تبدیل شده است. به نظر می‌رسد دولت آتی نیز در حوزه سلامت راهی ندارد جز آنکه برنامه پزشک خانواده را به نحو احسن اجرا کند. امیدوارم این هماهنگی‌ها در دولت آتی بهتر از قبل شده و منابع اجرای برنامه نیز توسط دولت تامین شود. البته صرف منابع در حوزه سلامت سرمایه‌گذاری است و بازگشت این سرمایه به نحو مطلوب انجام می‌شود. بنابراین هیچ دولتی نباید نگران آن باشد که پولی را خرج سلامت مردم کند؛ چرا که مردم استحقاق آن را دارند و از طرف دیگر وقتی که امروز از یک بیماری ساده پیشگیری شود از هزینه‌های گزاف آینده بی‌نیاز خواهیم شد.

ایسنا: و اما دیگر اقداماتی که لازم است در دولت آینده پیگیری شود...

شریعتی: یکی از اقدامات دیگر که در دولت بعدی باید پیگیری شود، اقدام خوبی بود که در زمان خانم دکتر دستجردی شروع شد و آن بحث «تخصص پزشک خانواده» است، به خصوص با ویژگی‌هایی که در آن زمان طراحی شد؛ به طوری که آزمون ورودی آن مانند رزیدنتی نباشد و کسانی که در برنامه پزشک خانواده خدمت کرده‌اند، هر چه بیشتر در این برنامه خدمت کرده باشند، امتیاز بیشتری برای ورود به این تخصص داشته باشند. این تخصص یک تخصص گسترده‌ای است و البته برای مردم نیز می‌تواند جذاب باشد که وقتی می‌گوییم با وجود دسترسی به متخصص و فوق تخصص باید پزشک خانواده انتخاب کنید در شرایط آتی "پزشک خانواده متخصص" را انتخاب ‌کنند. این مبحث برای پزشکان عمومی نیز از آن جهت خوب است که همزمان با افزایش علم، تجربه و توانمندی‌شان، جایگاه اجتماعی و درآمدشان نیز افزایش می‌یابد. در صورتی که وزیر آتی بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز این تخصص را راه‌اندازی و گسترش دهد به اجرای برنامه پزشک خانواده کمک زیادی خواهد کرد.

اصلاح برنامه درسی آموزش پزشکی نیز می‌تواند کمک کند که آموزش پزشکان عمومی با نیازهای برنامه پزشک خانواده متناسب شود. هرچند اقداماتی در این زمینه صورت گرفته اما هنوز جای کار زیادی دارد.

ایسنا: و سخن پایانی.....

شریعتی: برنامه پزشک خانواده یک برنامه مقطعی و منفک از سایر برنامه‌ها نیست. برنامه پزشک خانواده یکی از استراتژی‌های اصلاح نظام سلامت است که با استفاده از اهرم‌های کنترل نظام سلامت شامل تامین مالی (financing)، نظام پرداخت(payment system)، سازمان دهی (organization) وضع مقررات (regulation) و ... در نظر دارد این مهم را انجام دهد. بر این اساس «پزشک خانواده و نظام ارجاع» برنامه‌ عمیقی است که کاملا به سایر برنامه‌های سلامت کشور متصل است. در واقع «پزشک خانواده» یک «فلسفه» است و تنها یک آدم نیست؛ یک «نگرش نوین» در ارایه خدمات است که باید ویژگی‌های آن شناخته شود. به همین دلیل به عنوان بزرگ‌ترین اصلاح اقتصادی - اجتماعی در حوزه سلامت کشور در نظر گرفته می‌شود.

اهمیت «برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع» اگر از هدفمندی یارانه‌ها بیشتر نباشد، کمتر نیست. البته اهمیت «پرونده الکترونیک سلامت» بسیار بیشتر از کارت سوخت است. به همین دلیل فکر می‌کنم این دو مقوله آنقدر مهم و بزرگ هستند که لازم است شخص رییس جمهور وقت بگذارد و این برنامه را در سطح کلان راهبری کند. در بسیاری از کشورها که این برنامه پیشرفت کرده یا رییس جمهور یا نخست وزیر به عنوان شخص اول اجرایی کشور، برنامه را در سطح کلان پیگیری کرده‌اند؛ چرا کاری بزرگ است و خیلی جاها را تحت تاثیر قرار می‌دهد. امیدوارم که جناب آقای دکتر روحانی، رییس جمهور منتخب ملت نیز به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به نحو مطلوب بپردازند تا این برنامه در جایگاه واقعی خود قرار گیرد. در پایان یادآور می‌شوم دستیابی به چشم انداز سلامت بدون اجرای کامل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مقدور نخواهد بود.