سلامت نیوز: اخیرا بخشنامه ای از سوی وزارت بهداشت به مراکز درمانی و بیمارستانی با عنوان «ترویج زایمان طبیعی97» ابلاغ شده که مورد مناقشه پزشکان متخصص زنان و زایمان و کارشناسان مامایی است اما مشخص نیست که در این مناقشه ها تضمین جان مادر و نوزاد را چه کسانی به عهده دارند.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایرنا، اینکه من را چه کسی به دنیا بیاورد. مهم نیست مهم این است که من سالم به دنیا بیایم. این را از زبان یک نوزاد می توان برداشت کرد اما واقعا خیلی مهم است که سلامت مادر و نوزاد قبل از زایمان به خوبی تضمین شود. شاید اگر به این جملات خوب توجه کنیم مشخص می شود که تامین جان مادر و نوزاد از همه چیز مهمتر است. باید دید که چه کسی بهتر می تواند این تضمین را به مادری که با هزاران دردسر و تحمل 9 ماه بارداری، برای زایمان به بیمارستانی رفته است بدهد. ماما یا پزشک متخصص زنان و زایمان.
طبق اختیاراتی که پزشک متخصص زنان و زایمان و کارشناسان مامایی دارند، در زایمان طبیعی، مواردی که بدون خطر است توسط ماما و مواردی که به هر دلیلی مثل فشارخون، دیابت و هر بیماری یا ریسکی که برای مادر و نوزاد وجود دارد به عهده پزشکان متخصص زنان و زایمان است. این بخشنامه ابهاماتی را به دنبال دارد که حتی چندین بار پزشکان متخصص زنان و زایمان را به تجمع وادار کرده است.
موردی در این بخشنامه که مورد اعتراض این پزشکان است اختیاراتی است که به ماماها داده شده است که اگر تشخیص دهد می تواند مادر باردار را با اجازه خود ماما در بیمارستان بستری و شرایط زایمان طبیعی آن را فراهم کند. اگر هم مشکلی پیش آمد باید به پزشک متخصص زنان و زایمان اطلاع دهد.
در این بخشنامه آمده است که بخشی از کارکرد حرفه ای پزشک به ماما تعلق می گیرد که این موضوع نیز نارضایتی پزشکان متخصص زنان و زایمان را به دنبال داشته است.
ماماها این اعتقاد را دارند که این اختیارات از ابتدا برای آنان بوده و هیچ چیز به اختیارات کنونی آنها اضافه نشده است. به گفته ماماها، اعتراض متخصصان زنان این است که میزان پرداختی ها بابت هر زایمان به ماما که تاکنون 15درصد بوده به 35 درصد افزایش یافته یعنی در هر زایمان طبیعی می بایست از این پس 35 درصد تعرفه پزشک زنان و زایمان را به ماماها بدهند.
اما پزشکان متخصص زنان و زایمان نظر دیگری دارند، می گویند، می گویند اختلاف بر سر پول نیست، مساله جان مادر و نوزاد است. به اعتقاد آنان، بر اساس اعلام سازمان بهداشت جهانی یکی از شاخص های سلامت در هر کشوری میزان سلامت مادران است و اگر هر مادر بارداری به هر دلیل جان خود را از دست بدهد، شاخص های بهداشتی و سلامت آن کشور از رتبه پایین تری برخوردار خواهد شد، حال به گفته آنان انتقال اختیارات به ماماها ممکن است شاخص میزان مرگ و میر نوزدان را افزایش دهد.
برخی از این پزشکان حتی می گویند: ماماها پزشک نیستند که تشخیص دهند که یک مادر باردار در حین زایمان چه مشکلاتی از نظر بالینی برایشان به وجود می آید و تنها زمانی که مشکل پیش می آید موضوع را به پزشکان متخصص زنان و زایمان اطلاع می دهند و اگر مادری جان خود را از دست بدهد یا نوزادشان دچار مشکل شوند، پزشک می بایست دیه آن را پرداخت کند و این تصمیم بار مالی برای پزشک دارد و ماما هیچ تعهدی در قبال این خسارت ندارد.
این پزشکان معتقدند که به عنوان نمونه اگر به هر دلیلی هنگام زایمان، نوزاد دچار فلج مغزی شود باید پزشک متخصص زنان و زایمان حدود یک میلیارد و 500 میلیون تومان دیه به مادر آن نوزاد بدهد و تا آخر عمر نیز این متخصص باید به آن مادر حقوق بدهد یا اگر منجر به مرگ مادر شود، باید حدود 300 میلیون دیه بدهد؛ این یکی از مشکلات سپردن کار پزشکی به غیرپزشکی است که خطرات آن را بعدها شاهد خواهیم بود.
متخصصان زنان و زایمان می گویند، با توجه به اینکه سهم پرداختی ماماها به 35 درصد افزایش یافته است، موارد کم خطر به پرخطر به خاطر بعد مالی گزارش نمی شود. به همین دلیل سراغ پزشکان متخصص زنان و زایمان و کارشناسان مامایی رفتیم تا این موضوع بیشتر واکاوی شود.

* سلامت مادران به خطر می افتد
دکتر سوسن کیانی جراح و متخصص زنان و زایمان علت اعتراض متخصصان زنان به دستورالعمل اخیر وزارت بهداشت را اینگونه توضیح می دهد و می گوید: از مهمترین معیارهای توسعه یافتگی کشورها سلامت باروری زنان است و کاهش مرگ و میر مادران به دلیل عوارض بارداری و زایمان از مهمترین شاخص های نشان دهنده توسعه یافتگی است.
وی ادامه می دهد: این شاخص متاثر از درآمد خانوار، شبکه های راه های روستایی، وجود شبکه های ارتباطی مخابراتی، سواد زنان، هزینه های درمان و دسترسی به فوریت های زایمانی است. کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی هم در کنار این عوامل از مولفه های مهم کاهش مرگ و میر مادران است به همین منظور برنامه های توسعه کشور که از سال ١٣٦٨ تاکنون در قالب ٦ برنامه پنج ساله تدوین شده است، از برنامه های مهمی است که مسیر این کاهش میزان مرگ و میر مادران را مشخص می کند.
این متخصص زنان و زایمان می گوید: از سال ١٣٨٠ نظام کشوری مراقبت مرگ مادران تصویب و اجرا شده است که بر اساس آن مجموعه عوامل موثر در مرگ های مادران باردار شناسایی و مداخلات لازم در هر مرحله برای پیشگیری از موارد مشابه طراحی می شود.
وی اضافه می کند: همچنین پروتکل های استانداردی نیز برای ارایه خدمات حین بارداری، زایمان و پس از زایمان تدوین شده است؛ آموزش مداوم به پرسنل، گسترش بیمارستان های دوستدار مادر و ارایه خدمات زایمانی به افراد کم درآمد از جمله سیاست هایی است که در این مدت از طرف وزارت بهداشت ارایه و توسط تیم درمانی باروری و زایمان، با رهبری متخصصان زنان و زایمان و با کمک و همکاری سایر افراد ازجمله همکاران زحمتکش ماما اجرا شده است.
کیانی نتیجه این تلاش را اینگونه توضیح می دهد: ایران با رشد حدود ٨٠ درصدی در کاهش مرگ و میر مادران باردار، جزو کشورهای موفق در دستیابی به هدف توسعه هزاره است؛ به طوری که بر اساس گزارش محمد اسماعیل مطلق، مدیرکل وقت دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت در مرداد ماه سال 13٩٦ روند افزایش زایمان طبیعی و کاهش سزارین انتخابی در این مدت گزارش شده است.
این متخصص زنان و زایمان با تاکید بر اینکه این موفقیت ها در سایه تلاش شبانه روزی همکاران جراح و متخصص زنان و زایمان در نقاط دور و نزدیک کشور به دست آمده است، افزود: البته در راستای ادامه روند کاهش مرگ و میر مادری و عوارض مادری و نوزادی ناشی از زایمان، انتظار می رفت با تشویق تیم درمانی و در راس آن متخصصان جراحی زنان و زایمان، این برنامه همچنان با سرعتی بیش از پیش ادامه یابد.
وی ادامه می دهد: ولی با دستورالعمل پیشنهادی جدید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، این انضباط و نظم سازمانی بهم خورده است و با سپردن مسئولیت بستری و اداره مستقل بارداران در بیمارستان ها توسط افراد غیرپزشک (که در هیچ کجا مورد مشابهی وجود ندارد) بیم آن می رود عوارض حین زایمان و پس از آن به شدت افزایش یابد.
کیانی اضافه می کند: طبق این دستورالعمل، زن باردار توسط کارشناس مامایی بستری می شود و متخصص جراحی زنان و زایمان که (به ویژه در شهرستان های کوچک) هیچ آگاهی از میزان تسلط و توانمندی کارشناس مامایی ندارد، مکلف است مسئولیت عوارض احتمالی فرد باردار را به عهده بگیرد.
وی تصریح می کند: حساسیت موضوع زمانی است که گاهی ممکن است عوارض توسط همکار کارشناس ماما تشخیص داده نشود؛ نگرانی عمده ما متخصصان جراحی زنان و زایمان از افزایش عوارض حین زایمان و پس از زایمان برای مادر و نوزاد است.
این متخصص زنان و زایمان اظهار داشت: معتقد هستیم همکاران کارشناس مامایی باید کماکان به عنوان عضوی از تیم درمانی زایمانی تحت نظر رهبر تیم، به ایفای نقش بپردازند تا هم خطرات کمتری متوجه مادر و نوزاد شود و هم این همکاران زحمتکش در جایگاه جوابدهی در مراجع قانونی در زمان بروز عوارض، آسیب کمتری ببینند.
کیانی می گوید: همچنین معتقدیم از نظر حقوقی، کسی از جمله پزشک را نمی توان به پذیرش مسئولیت قانونی عوارض دیگران مجبور کرد؛ چراکه هدف متخصصان جراحی زنان و زایمان «زایمان ایمن» برای تمام بارداران کشور با فراهم آوردن بهترین شرایط استاندارد است؛ البته این موضوع از حقوق اولیه مادران باردار است که بتوانند به مجرب ترین فرد در تیم درمان زایمان دسترسی داشته باشند.
وی درباره اینکه آیا این موضوع با مسئولان اجرایی درمیان گذاشته شده است، اینگونه توضیح داد که تاکنون از طریق همکاران مختلف در استان های کشور با معاونان درمان دانشگاه ها و روسای سازمان های نظام پزشکی در این رابطه جلسات متعددی برگزار شده و گردهمایی اخیر هم در نظام پزشکی کل کشور در راستای همین مساله و اعلام نگرانی متخصصان جراحی زنان و زایمان به خطرات احتمالی بوده است.
کیانی ادامه می دهد: در مورد مساله افزایش زایمان طبیعی که به دنبال آن قطعا سلامت زنان باردار هم تامین خواهد شد، مهمترین مساله آموزش همگانی در سطح جامعه است؛ در این مورد باید رسانه ملی از وجود رهبران تیم زایمان یعنی متخصصان جراحی زنان و زایمان بهره گیرد تا با ارایه خدمات استاندارد و استفاده از بهترین تیم زایمانی به خوشایندسازی پروسه زایمان طبیعی کمک کنیم.

* افزایش دستمزد ماماها دلیل عمده اعتراض پزشکان زنان و زایمان
ناهید خداکرمی رئیس سابق انجمن مامایی ایران نیز در این باره می گوید: هیچ تغییری در وضعیت ماماها ایجاد نشده است؛ در این آیین نامه مورد جدیدی به موضوع وظایف آنها اضافه نشده و تنها در بخش تعرفه زایمان طبیعی آمده است که 35 درصد آن به ماما داده شود، اصل مشکل همین 35 درصد است.
وی تصریح می کند: کار مراقبت زن باردار کار تیمی است و انفرادی نیست؛ نه ماما نه متخصص زنان نمی توانند به تنهایی در این زمینه کار کنند و از طرفی متخصص زنان برای بارداری های مشکل دار و پرخطر تربیت می شوند و ماماها برای زایمان طبیعی و مراقبت های بعد از آن تربیت شده اند و سلامت باروری وظیفه هر دو آنها است.
خداکرمی ادامه می دهد: هیچ اختیاری اضافه بر حدود صلاحیت مامایی در این آیین نامه اضافه نشده و اکنون چارچوب صلاحیت این گروه مشخص است؛ مامایی تنها رشته در کشور است که صلاحیت مشخصی دارد و هر 5 سال هم بازنگری می شود و سازمان نظام پزشکی آن را تهیه و وزارت بهداشت ابلاغ می کند.
وی اضافه می کند: اعتراض بیشتر از طرف گروه زنان دانشگاه علوم پزشکی تهران و برخی شهرستان ها است و به همین دلیل است که بیشتر گروه ها بسیار منطقی و منطبق با استانداردهای روز دنیا به آن اذعان دارند که ماما محور ارائه خدمات بارداری و زایمان های کم خطر است و اعضای تیم به آنها احترام می گذارند وهمواره درباره حقوق ماماها خودشان حساس بوده اند. ماماها نیز مایل بودند که گروه های پزشکی زنان و زایمان این پیشنهاد را بدهند.
رئیس سابق انجمن مامایی ایران همچنین به انجام 410 هزار زایمان طبیعی در سال گذشته توسط ماماها در کشور اشاره می کند و می گوید: از نظر پرداخت تعرفه بخشنامه های وزارتی اجرا نمی شد اما اکنون سهم ماما از 15 به 35 درصد افزایش یافته است.
وی خاطرنشان می کند: از سال 1344 که پروانه مامایی نوشته شده است، آنها به طور مستقل می توانند به امر زایمان طبیعی بپردازند؛ اگر زایمان پرخطر شد، متخصصان زنان و زایمان باید وارد کار شوند. حدود و صلاحیت ماماها تغییر نکرده است و در سراسر کشور در حال اجرا است و اگر اینها نبود چگونه 410 هزار زایمان طبیعی انجام می شد.
خداکرمی ادامه می دهد: مسئولیت تیم زایمان اگر به صورت طبیعی باشد، به عهده ماماها و اگر زایمان پرخطر باشد، به عهده متخصصان زنان و زایمان است و همان گونه که خدمات تقسیم می شود منابع آن نیز باید تقسیم شود؛ گرچه ماماها بارها اعلام کرده اند اگر این خدمات را در اختیار ماماها قرار نمی دهند، اشکالی ندارد و اگر خود متخصصان قبول دارند این سهم به طور کامل برای آنها باشد. البته ما به این وضعیت راضی هستیم و نمی گذاریم کار مادران باردار زمین بماند.
وی با بیان اینکه انصاف نیست در کار تیمی این نگاه ها وجود داشته باشد، اظهار می کند: در بخش خصوصی مشکلی در این زمینه وجود ندارد، بلکه این مشکل بیشتر در بخش دولتی دیده می شود.
خداکرمی درباره بخشنامه وزارت بهداشت برای افزایش سهم پرداختی به ماماها نیز می گوید: این بخشنامه جدید است البته قبلا هم که سهم 15 درصدی از پرداختی ها به ماما اعلام شده بود، اجرا می شد و اکنون این سهم به 35 درصد رسیده است و هنوز یک ماه از ابلاغ آن نگذشته است.
وی تصریح می کند: این اعتراض فراگیر نیست و گروهی شامل رئیس انجمن زنان و زایمان و دانشگاه علوم پزشکی تهران معترض این آیین نامه هستند؛ اگرچه پیش نویس این آیین نامه را رئیس انجمن زنان امضا کرده و جای تعجب است که نسبت به این موضوع اعتراض هم دارند زیرا خودشان عضو کمیته ترویج زایمان طبیعی هستند.
خداکرمی ادامه می دهد: در هر صورت جامعه مامایی تابع بخشنامه و حاکمیت است و آنچه که برای ما مهم است، سلامت مادران باردار و ترویج زایمان طبیعی است.
تلاش خبرنگار ایرنا برای پیگیری این دستورالعمل و بخشنامه از سوی وزارت بهداشت به این نتیجه منتج شد که یکی از کارشناسان و مسئولان این وزارتخانه بدون ذکر نام خود در این مورد توضیح داد که این دستورالعمل به همه مراکز درمانی صادر شده اما تاکنون اجرایی نشده است.
وی ادامه می دهد: از زمان اجرای طرح تحول سلامت از سال 1393، دستورالعمل اجرایی در این زمینه وجود داشت که طبق آن مقرر شده بود در خصوص اختیارات کارشناسان مامایی بازنگری صورت گیرد؛ بر اساس اطلاعات موجود این موضوع اصلاح شده است اما روی این بخشنامه که خود متخصصان زنان و زایمان امضا کرده اند، بحث وجود دارد.
این مسئول وزارت بهداشت توضیحات بیشتری ارائه نداد و قرار شد در نشستی این موضوع به صورت ویژه بررسی شود.